Tratamentos fora do rol da ANS podem ser cobertos por planos de saúde: entenda quando

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por manter um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde com todas as consultas, exames, cirurgias e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer (conforme cada tipo de plano de saúde). A lista é válida para todos os planos que se adaptam à Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) ou que foram contratados após 1° de janeiro de 1999.

O Rol da ANS, como é conhecido, é instituído pela Resolução Normativa 465/2021 e é periodicamente atualizado pela ANS. O principal debate jurídico sobre o Rol se trata da natureza deste: seria taxativo (isso é, uma lista fechada com tudo o que planos de saúde cobrem) ou exemplificativo (isso é, traz exemplos do que um plano de saúde cobre, mas não inclui tudo o que deve ser coberto)?

O STJ tentou solucionar a problemática declarando que o Rol da ANS seria, em regra, taxativo. As possibilidades de cobertura de tratamentos fora do rol se limitariam, segundo desta decisão, a situações extraordinárias onde não houvessem substitutos terapêuticos e/ou os procedimentos do rol já houvessem se esgotado. Em resposta a esse entendimento oficial o Congresso decretou a Lei 14.454/2022, que altera a Lei dos Planos de Saúde para, entre outras coisas, incluir o seguinte trecho:

“Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Lei 14.454/2022

Assim, passa a haver respaldo para que tratamentos fora do Rol seja cobertos por planos de saúde. Para Thatiane Graseffe, advogada do Direito em Saúde, o melhor termo para caracterizar o Rol da ANS é taxativo-mitigado. Ela explica:

“Eu entendo que o rol é uma referência básica. [...]. Se a pessoa precisa de um tratamento que não está no rol, mas o médico explicar o porquê, precisa ser fornecido. Vai ser tão obrigatório quanto.” 

Thatiane Graseffe, advogada da saúde

Ela diz não gostar de nenhum dos termos, no entanto. Para ela, é possível ver planos de saúde usando dessas “nomenclaturas mais fortes para impressionar os beneficiários”

“Me entristece ver que o plano [dizer] 'olha, esse tratamento não está autorizado porque não está no rol da ANS e o rol é taxativo'. Quantas pessoas leem aquilo e entendem como uma sentença de morte?”

Thatiane Graseffe, advogada da saúde

Critérios para tratamentos fora do Rol

Em setembro de 2025 o STF julgou o ADI 7265, que discutia a constitucionalidade da Lei 14.454/2022. Ficou decidido que planos de saúde devem cobrir tratamentos fora do Rol da ANS desde que sigam cinco critérios fixados pelo tribunal:

1. O tratamento seja prescrito por médico ou odontólogo assistente; 
2. O tratamento não tenha sido expressamente negado pela ANS, nem esteja pendente a análise de sua inclusão no rol; 
3. Não haja alternativa terapêutica adequada no rol da ANS; 
4. O tratamento tenha comprovação científica de eficácia e segurança; 
5. O tratamento seja registrado na Anvisa.

Thatiane Graseffe destaca, quanto ao primeiro critério, que “O ato médico é privativo do médico”, de modo que cabe ao médico dizer qual é o melhor tratamento para aquele paciente. Assim, se há relatório médico explicando por que aquele tratamento é o mais adequado para determinado paciente, ao invés de outros tratamentos que estão dentro da lista do Rol da ANS, este tratamento é coberto.

“Óbvio que se tem um tratamento que está no rol, a preferência é por seguir ele, mas tem pessoas nas quais aquele tratamento não pode ser aplicado ou não fez efeito. Então, nesses casos, pode sim partir para o tratamento que não está no rol”

Thatiane Graseffe, advogada da saúde

Ela explica que é necessário que o médico apresente evidências científicas que embasem sua percepção e explique porque outros tratamentos não seriam adequados.

“A evidência científica que o médico precisa indicar é no sentido de provar, trazer elementos para o juiz entender que aquele tratamento, além de ser eficaz, é seguro para o paciente.” 

Thatiane Graseffe, advogada da saúde

Diz ainda que mesmo para o 5° critério determinado pelo STF existem exceções, de modo que essa não é uma questão tão preto no branco quanto parece quando se considera apenas o julgamento da ADI 7265.

“É preferencial que aquele tratamento tenha registro na Anvisa, embora a gente saiba que mesmo não tendo, há exceções em que aquele tratamento deve ser fornecido.”

Thatiane Graseffe, advogada da saúde

Para Thatiane é de fundamental importância que advogados conheçam os critérios estabelecidos pelo STF e as particularidades de cada um deles. Ela diz que não é incomum que atenda clientes que já tem processos em andamento e explica:

“O que eu tenho recebido [...] de clientes no escritório tentando consertar processo que foi iniciado por advogados que não entendem essas particularidades. E aí os processos foram iniciados sem preencher esses requisitos [...]. E uma vez que você entra com o processo, você não pode simplesmente entrar de novo.”

Thatiane Graseffe, advogada da saúde

Uma exigência que não aparece

A maior diferença entre a cobertura de tratamentos dentro e fora do Rol é o que acontece quando o plano de saúde nega: para tratamentos inclusos no Rol da ANS é possível reverter a decisão da não cobertura por meio de processo administrativo, mas aqueles fora do Rol necessariamente precisam de um processo judicial. Thatiane Graseffe explica que essa negativa é, inclusive, necessária para que haja processo judicial.

“O direito do paciente nasce com a prescrição médica, mas ele só consegue prosseguir judicialmente a partir da negativa [do plano de saúde]” 

Thatiane Graseffe, advogada da saúde

Essa negativa não precisa ser, necessariamente, um não. A não resposta também pode ser considerada uma negativa da cobertura e, portanto, dar início a um processo judicial.

“Cada pedido que o paciente [...] faz, o plano tem um prazo estabelecido pela ANS para responder. Ultrapassar aquele prazo sem resposta é considerado uma negativa tácita” 

Thatiane Graseffe, advogada da saúde

Os prazos dependem do tipo de procedimento e da sua urgência. Segundo a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, todas as operadoras de planos de saúde devem fornecer uma resposta conclusiva (isso é, uma confirmação ou negativa) para solicitações de atendimento médico imediatamente em casos de urgência ou emergência (o que Thatiane interpreta como “em até 24 horas”), em até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade (PAC) e internações eletivas e em até 5 dias úteis em demais casos.

Passados esses prazos, o beneficiário do plano de saúde já pode entrar com um processo para reverter a negativa tácita. É possível solicitar reembolso retroativo dos valores cobrados pelo tratamento a partir do dia da negativa.