TJSP reconhece plano familiar de oito pessoas como “falso coletivo” e determina revisão de reajustes da Amil

O Tribunal de Justiça de São Paulo determinou a substituição dos reajustes de um plano empresarial da Amil pelos índices autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para planos individuais e familiares. O contrato atendia apenas oito integrantes de uma mesma família, sem outros empregados ou vínculo de trabalho representativo que justificasse sua classificação como coletivo empresarial.

A decisão também condenou a operadora a devolver, de forma simples, os valores pagos a mais, respeitada a prescrição de três anos. O montante será calculado na fase de cumprimento de sentença, mediante comprovação dos pagamentos.

O caso foi analisado pela 3ª Turma do Núcleo 4.0 em Segundo Grau, em recurso apresentado pela empresa S.O.S Turismo Ltda. O voto da relatora, juíza substituta em segundo grau Mara Regina D’Agnessa Trippo Kimura, foi assinado em 30 de setembro de 2026.

Contrato empresarial atendia apenas uma família

A ação havia sido julgada improcedente em primeira instância. No recurso, a contratante sustentou que o plano abrangia exclusivamente pessoas do mesmo núcleo familiar e deveria receber o tratamento destinado aos planos individuais ou familiares.

Os beneficiários eram mãe, filhos, genro, nora e netos. Para a relatora, essa composição demonstrava a ausência de uma coletividade efetiva que justificasse o regime de contratação empresarial.

É essa situação que o julgamento identifica como “falso coletivo”: o contrato tem a forma de um plano empresarial, mas atende, na prática, a um grupo familiar restrito.

A decisão considerou que a classificação formal não poderia prevalecer sobre a realidade do contrato. Também destacou o baixo poder de negociação dos beneficiários e a necessidade de preservar o equilíbrio da relação de consumo.

Poucos beneficiários não bastam para caracterizar “falso coletivo”

O voto fez uma ressalva expressa: ter menos de 30 beneficiários, por si só, não retira a natureza coletiva de um plano nem impede reajustes superiores aos índices dos contratos individuais e familiares.

No caso analisado, o reconhecimento decorreu da combinação entre o número reduzido de usuários, a composição exclusivamente familiar e a ausência de outros empregados ou vínculo laboral representativo.

A relatora registrou ainda que havia adotado entendimento diferente em casos semelhantes, mas reviu sua posição diante da orientação recente do Superior Tribunal de Justiça e do próprio TJSP. O voto citou precedentes que admitem, excepcionalmente, aplicar os critérios de reajuste dos planos individuais e familiares a contratos caracterizados como falsos coletivos.

Reajustes serão recalculados desde 2023

O tribunal determinou o afastamento dos aumentos por sinistralidade e por Variação de Custos Médico-Hospitalares (VCMH), substituindo-os pelos índices anuais autorizados pela ANS desde o início do contrato, em 2023.

A sinistralidade considera a relação entre as despesas assistenciais e as receitas do plano. Já a VCMH se refere à variação dos custos dos serviços médico-hospitalares. A decisão não declarou que esses critérios sejam inválidos em todos os contratos coletivos, mas afastou sua aplicação ao vínculo examinado, diante de sua natureza familiar.

Por isso, o recurso foi acolhido parcialmente. A cláusula contratual de reajuste foi preservada em abstrato, enquanto os índices aplicados pela operadora deverão ser substituídos no caso concreto.

Quanto à devolução, o voto distinguiu o recálculo do contrato da recuperação dos pagamentos excedentes. A restituição deverá observar o prazo prescricional de três anos e ocorrer de forma simples, sem pagamento em dobro.

Perícia atuarial foi considerada desnecessária

A contratante também havia pedido a anulação da sentença por cerceamento de defesa, alegando que seria necessária uma perícia para examinar os reajustes.

A relatora rejeitou esse pedido. Segundo o voto, a questão central era a natureza jurídica do contrato, e não a exatidão dos cálculos atuariais utilizados pela operadora. Os documentos sobre a contratação e a composição do grupo foram considerados suficientes para o julgamento.

Com a reforma da sentença, a Amil também foi condenada ao pagamento das custas, das despesas processuais e de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da condenação.

A atuação no caso coube ao advogado Gustavo de Melo Sinzinger (OAB/SP 320.292), do escritório Sinzinger Advocacia.