TJSP reconhece plano de oito familiares como falso coletivo e determina revisão de reajustes da Amil

O Tribunal de Justiça de São Paulo reformou uma sentença que havia rejeitado a revisão de reajustes de um plano da Amil contratado por uma empresa para oito pessoas da mesma família. Ao reconhecer a contratação como um “falso coletivo”, a 3ª Turma do Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau determinou a aplicação dos índices anuais autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para planos individuais e familiares.

A decisão substitui os reajustes por sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares (VCMH) aplicados desde o início do contrato, em 2023. A operadora também deverá devolver, de forma simples, os valores pagos a mais, observada a prescrição de três anos.

O plano abrangia mãe, filhos, genro, nora e netos, sem outros empregados ou vínculo laboral representativo entre os beneficiários. Para a relatora, juíza substituta em segundo grau Mara Regina D’Agnessa Trippo Kimura, essa composição demonstrou a ausência de uma coletividade efetiva que justificasse o tratamento próprio dos contratos empresariais.

Relatora registra mudança de entendimento

No voto assinado em 30 de setembro, a magistrada afirmou que anteriormente afastava a tese do falso coletivo em situações semelhantes. Diante da orientação recente do Superior Tribunal de Justiça e do próprio TJSP, passou a admitir sua aplicação.

A análise considerou que a forma empresarial da contratação não poderia prevalecer sobre a realidade do grupo atendido. No caso, os beneficiários integravam um único núcleo familiar, com reduzido poder de negociação.

“Quando a contratação se destina, concretamente, a restrito grupo de pessoas, sem a efetiva base coletiva que legitime o regime jurídico dos planos coletivos empresariais, resta caracterizada a hipótese identificada pela jurisprudência como ‘falso coletivo’”, registrou a relatora.

O voto também ressaltou um limite: ter menos de 30 beneficiários não basta, por si só, para descaracterizar um plano coletivo. O reconhecimento decorreu das particularidades do contrato, especialmente da composição exclusivamente familiar e da ausência de uma base coletiva efetiva.

Perícia atuarial foi considerada desnecessária

No recurso, a empresa contratante também alegou cerceamento de defesa pela falta de produção de prova pericial. A relatora rejeitou esse argumento.

Segundo o voto, a questão central não era verificar a precisão dos cálculos utilizados nos reajustes, mas definir a natureza jurídica da contratação. O contrato e os documentos sobre a quantidade e a composição dos beneficiários foram considerados suficientes para resolver a controvérsia.

A decisão aplicou as normas de proteção do consumidor e destacou a boa-fé objetiva, o equilíbrio contratual e o dever de transparência como fundamentos para o tratamento do plano conforme sua natureza familiar.

Mensalidades serão recalculadas desde 2023

O recurso foi parcialmente acolhido. A cláusula de reajuste não foi declarada inválida em abstrato, mas os aumentos por sinistralidade e custos médico-hospitalares deverão ser substituídos pelos índices da ANS para planos individuais e familiares desde 2023.

A restituição será calculada na fase de cumprimento de sentença, mediante comprovação dos pagamentos, respeitado o prazo prescricional de três anos. O voto prevê correção monetária desde cada desembolso e juros moratórios legais a partir da citação, conforme os critérios estabelecidos na decisão.

A Amil também foi condenada ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários de sucumbência, fixados em 10% do valor atualizado da condenação.

O advogado Gustavo de Melo Sinzinger, do escritório Sinzinger Advocacia, atuou na representação da empresa contratante na causa.