TJSP mantém obrigação da Amil de garantir atendimento no Fleury a beneficiária

A 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a obrigação da Amil de restabelecer integralmente o atendimento de uma beneficiária no Laboratório Fleury, nas condições anteriormente contratadas. Por unanimidade, os desembargadores rejeitaram o recurso da operadora, que também pretendia limitar o custeio dos procedimentos à tabela de reembolso do plano.

O acórdão, datado de 15 de outubro de 2026, tem como relator o desembargador Luiz Fernando Salles Rossi. Segundo o julgamento, a empresa não comprovou que comunicou previamente a alteração à consumidora nem que disponibilizou um prestador equivalente para substituir o laboratório.

A beneficiária, de 66 anos, realizava acompanhamento no Fleury havia mais de 25 anos. Conforme registrado na decisão, a continuidade dos exames tinha relevância para o monitoramento de condições crônicas e para a comparação dos resultados ao longo do tempo.

Amil alegou reorganização da rede

No recurso, a Amil sustentou que não houve descredenciamento do Fleury, mas a desabilitação de determinadas especialidades para alguns planos, em decorrência de uma reorganização administrativa da rede.

A operadora afirmou que a mudança foi divulgada em seus canais oficiais e na internet. Também indicou o laboratório Alta Excelência Diagnóstica como alternativa de atendimento e, subsidiariamente, pediu que eventual utilização do Fleury fosse limitada aos valores de reembolso previstos no contrato.

O relator rejeitou a distinção apresentada pela empresa. Para o consumidor, explicou, a retirada da cobertura de exames específicos produz o mesmo efeito prático de um descredenciamento, independentemente da classificação administrativa utilizada pela operadora.

Aviso prévio e substituição equivalente não foram comprovados

Ao analisar o caso, o tribunal considerou que a alteração da rede deveria observar os requisitos de comunicação prévia e substituição por prestador equivalente previstos na legislação dos planos de saúde.

Segundo o voto, não havia documento que demonstrasse o envio, o recebimento ou a ciência formal da beneficiária sobre a mudança com antecedência de 30 dias. A Amil teria invocado uma publicação genérica em seu site, sem apresentar registros suficientes para comprovar o cumprimento dessa obrigação no caso.

O acórdão registra que a paciente tomou conhecimento da restrição ao tentar agendar exames de acompanhamento, quando enfrentou recusas e informações desencontradas nos canais de atendimento.

O tribunal também apontou inconsistências nas alternativas apresentadas durante o processo. Na primeira instância, a empresa mencionou o Hospital Paulistano e o laboratório A+ Medicina Diagnóstica. Sobre este último, o relator observou que já integrava a rede do plano e não representava uma nova inclusão para substituir o Fleury.

A indicação posterior do Alta Excelência Diagnóstica, feita no recurso, não foi considerada suficiente para suprir a ausência de uma substituição planejada e demonstrada no momento da alteração.

Histórico de acompanhamento pesou na decisão

O relator destacou que o histórico acumulado de exames e prontuários conferia relevância clínica à continuidade do atendimento no laboratório. A decisão considerou a necessidade de parâmetros estáveis para comparar resultados de exames realizados ao longo dos anos.

O voto também apontou que a redução da qualidade e da abrangência da rede, sem alteração no valor das mensalidades, impôs desvantagem excessiva à consumidora e contrariou a boa-fé na relação contratual.

Para o colegiado, a rede oferecida é um elemento relevante na escolha do plano de saúde e gera uma expectativa legítima de manutenção das condições de atendimento.

Custeio não pode ser limitado à tabela de reembolso neste caso

A Câmara também afastou o pedido de aplicação dos limites contratuais de reembolso. O relator diferenciou a situação da paciente daquela em que o beneficiário escolhe voluntariamente um prestador fora da rede.

No caso analisado, a manutenção do atendimento decorreu do reconhecimento da irregularidade da alteração promovida pela operadora. Por isso, o tribunal entendeu que a Amil deve garantir o custeio direto e integral dos procedimentos abrangidos pela ordem judicial, sem transferir à beneficiária os efeitos financeiros da medida considerada abusiva.

A sentença foi mantida integralmente. A decisão beneficia a autora da ação e não determina o restabelecimento do Fleury para todos os clientes da operadora.

A beneficiária foi representada pelo advogado Elton Fernandes (OAB/SP 258.692), que atuou na causa.