Plano de saúde é condenado a pagar R$ 40 mil após negar terapias e descumprir liminar

A Justiça do Amazonas condenou a GEAP Autogestão em Saúde a custear integralmente o tratamento multidisciplinar de uma criança com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e risco moderado de transtorno do espectro autista (TEA). A sentença também fixou R$ 10 mil de indenização por danos morais e consolidou R$ 30 mil de multa pelo descumprimento de uma liminar que havia determinado a cobertura.

A decisão foi proferida em 3 de outubro pela juíza Mônica Cristina Raposo da Câmara Chaves do Carmo, da 10ª Vara Cível e de Acidentes de Trabalho de Manaus. O julgamento confirmou a tutela de urgência concedida anteriormente e acolheu os pedidos apresentados em favor da criança.

Operadora autorizou atendimentos genéricos, mas recusou métodos prescritos

Segundo a sentença, a criança tinha um ano de idade à época dos fatos relatados na petição inicial. Após avaliação neuropediátrica, recebeu indicação de intervenção precoce com terapia ocupacional com integração sensorial, psicologia comportamental, fonoaudiologia no Modelo Denver e fisioterapia no conceito Bobath, totalizando sete horas semanais.

A operadora recusou a cobertura das abordagens específicas e restringiu a autorização a atendimentos convencionais. Na defesa, sustentou que não teria obrigação de oferecer métodos que exigissem qualificação profissional diferenciada, além de invocar o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o equilíbrio econômico do plano.

A magistrada rejeitou esses argumentos. Ao fundamentar a decisão, citou a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que prevê atendimento por profissional apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.

A sentença também destacou a importância da intervenção precoce e entendeu que a operadora não poderia substituir o tratamento prescrito por atendimentos genéricos nem impor limitações incompatíveis com a necessidade clínica reconhecida no caso.

Suspensão das terapias gerou multa de R$ 30 mil

Mesmo após a concessão da liminar, a operadora suspendeu unilateralmente as sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional em dezembro de 2023, conforme reconhecido na sentença.

A ordem judicial havia estabelecido multa diária de R$ 1 mil, limitada a 30 dias. Como a interrupção indevida ultrapassou esse período, a juíza consolidou a multa em R$ 30 mil, a ser exigida no cumprimento de sentença.

Esse valor é distinto da indenização de R$ 10 mil por danos morais. Para a magistrada, a recusa indevida de cobertura agravou a situação de aflição e angústia associada à necessidade do tratamento, justificando a reparação.

Tratamento particular deverá ser custeado se faltar profissional habilitado

As terapias deverão ser oferecidas prioritariamente na rede credenciada. Na falta ou indisponibilidade de profissionais habilitados nos métodos prescritos, a GEAP deverá custear diretamente o atendimento particular ou reembolsar integralmente as despesas, mediante prestação de contas acompanhada de notas fiscais.

A juíza reconheceu que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica ao contrato, por se tratar de uma operadora de autogestão. Ressaltou, porém, que essa circunstância não afasta a aplicação da Lei dos Planos de Saúde, dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, além das normas de proteção à criança.

A sentença está sujeita a recurso.

A atuação em favor da criança no caso coube ao advogado Raphael Barreto