Planos de saúde: descredenciamento e manipulação do preço e serviços

Resenha: Ainda hoje, o valor da mensalidade e a qualidade dos serviços são os dois fatores mais relevantes à contratação do plano de saúde pelo consumidor e isso é de tamanha importância para a saúde suplementar a merecer a melhor atenção por parte das operadoras.

Antes de se contratar um plano de saúde, o consumidor tem diversas dúvidas e, entre elas, duas são de maior importância na escolha da contratação: valor da mensalidade e rede de prestadores de serviços de saúde oferecidos, ou seja, quem é o credenciado e se tem o hospital que ele mais confia.

Preço é importante, porque se tem em consideração, muitas vezes, que a rede credenciada de prestadores de serviços oferecidos pela operadora está associada a isso. Afinal, se tem em conta que hospital, laboratório, clínicas e prestadores de serviços de alta qualidade são motivos para elevar o preço da mensalidade do plano de saúde na contratação.

Isso porque a qualidade da rede de serviços de saúde oferecidos passa maior credibilidade e confiança para o consumidor de plano de saúde. Faz sentido, portanto, de ele preferir pagar um pouco mais por isso.

Modelos de acesso aos serviços de saúde

Mas o que é importante a gente destacar é que há três formas distintas de acesso aos serviços de saúde contratados com a operadora:

• Seguro-saúde de livre escolha: dá ao consumidor a liberdade de escolher os profissionais e rede de serviços de saúde de referência e a operadora apenas reembolsa os valores que ele pagou, no limite do que foi estabelecido em contrato;
• Rede conveniada/própria (verticalizada): o consumidor tem à sua disposição a rede conveniada de serviços e hospitais contratados pela operadora sem restrição alguma. Aqui, a operadora disponibiliza os serviços próprios de saúde, na chamada rede verticalizada. Neste modelo, a operadora é a gestora e dona da própria infraestrutura de serviços de saúde oferecidos ao consumidor e não depende de serviços de terceiros, os chamados credenciados;
• Rede credenciada: o consumidor tem à sua disposição a rede de serviços de saúde credenciados pela operadora onde os profissionais e serviços são contratados por ela, mas não são dela. É o tipo de contrato de plano de saúde mais convencional.

Tanto no caso das redes conveniadas e das credenciadas, o consumidor não tem livre escolha. Nestes dois modelos de contratação ele deve servir-se apenas dos serviços de saúde disponibilizados pela operadora conforme o seu contrato.

Mas há duas situações bem restritas que possibilitam ao beneficiário se valer de particulares: urgência/emergência e indisponibilidade de prestador pela operadora para atender a solicitação do beneficiário dentro dos prazos fixados pelas Resoluções Normativas 566 e 623 da ANS.

Por outro lado, é importante o consumidor estar atento a estes modelos, antes de contratar um plano de saúde pois, numa eventual ocorrência de erro médico que vier a lhe gerar prejuízo, nem sempre a operadora será a responsável.

A manutenção da qualidade e as regras de substituição de prestadores

Mas é de fundamental importância saber que, independentemente do tipo de contratação, a operadora deve manter a qualidade dos serviços de saúde que oferece: seja por meio de referência, credenciamento ou rede própria, o nível de atendimento e estrutura de serviços de saúde devem ser mantidos durante toda a contratação.

É nesse sentido que o artigo 17 da Lei de Planos de Saúde estabelece que a inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado implica compromisso com o consumidor até mesmo em caso de substituição.

Tal dever não se restringe a hospitais, mas a médicos, clínicas, laboratórios, enfim: toda a rede de serviços de saúde oferecida ao consumidor.

Ademais, quando houver a necessidade de substituição de tais serviços cumpre à operadora comunicar o consumidor com antecedência mínima de 30 dias. Já em caso de supressão da rede de serviços a operadora precisa ainda da anuência da ANS.

Importante ponderar um aspecto da referida norma e que tem relação umbilical com o presente artigo: ao substituir serviços de saúde a operadora tem o dever de manter mesmo nível de qualidade e equivalência dos substitutos. Ou seja, os serviços substitutos devem ser similares aos substituídos.

Mas a grande questão é: onde aferir ou certificar que os substitutos têm a mesma qualidade ou nível de excelência dos substituídos?

Quando se trata de substituição de serviços não hospitalares (laboratório, clínica, por exemplo), a operadora deve observar os seguintes critérios:

• O prestador de serviço substituto deve exercer a mesma atividade do substituído, com o devido registro no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES);
• Mesmos serviços especializados, conforme registro no CNES;
• Localização no mesmo município.

Agora, quando o caso é de substituição de hospitais é necessário observância de qualidade pelo substituto, do critério de “Acreditação” (avaliação externa que certifica padrões rigorosos de qualidade, segurança do paciente e gestão integrada) pelo Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços (Qualiss), atribuída pela ANS.

Quebra da confiança contratual e reparação de danos

A boa-fé (honestidade) deve ser preservada pela operadora, uma vez que ela foi inicialmente escolhida pelo consumidor em razão da rede de parceria de saúde conveniada, considerando a importância dele contar com tais serviços de qualidade, não sendo justo oferecer no início uma rede de alto nível de saúde para angariar mais clientes e depois, sem comunicar o consumidor (ou mesmo comunicando), substitua os serviços de saúde por outros de qualidade incompatíveis com o que foi contratado no início, para lucrar mais.

A operadora que altera a rede de serviços de saúde sem comunicar antecipadamente o consumidor falta com o dever de confiança contratual, incorrendo por isso em conduta abusiva ao surpreender o paciente no momento de sua maior necessidade.

Imagine o que seria do consumidor que precisa de cirurgia com o hospital e médico de sua confiança e a operadora nega o tratamento por não dispor mais daquele hospital ou médico que o paciente já tratava?

Tal ocorrência enseja inclusive a reparação por danos materiais e morais e já foi levado à atenção do nosso judiciário para reconhecer tais direitos ao consumidor prejudicado.

Regras e hipóteses de reembolso

Por outro lado, não cabe à operadora garantir custos com serviços de saúde além do que foi contratado. É por isso que o consumidor não pode exigir dela reembolso de valores com profissionais de sua escolha acima do limite contratual.

E no tocante a reembolso é bom esclarecer o seguinte:

• Reembolso parcial: será parcial se o consumidor escolheu médico e hospital fora da rede conveniada, caso contrário, não havendo cobertura do tratamento de saúde na região do contrato, com médico especializado, a operadora deve fazer o custeio total dos serviços necessários para o restabelecimento da saúde do paciente, porque cumpre a ela o dever de manter ou garantir saúde.
• Reembolso integral: também será integral em caso de urgência e emergência onde o consumidor não pode contar com a rede oferecida mais próxima ou contava com esta e foi descredenciada sem aviso antecipado, pegando-o desprevenido.

Conclusão

Portanto, durante o contrato de plano de saúde devem ser observadas as exigências de se manter o nível de qualidade entre o prestador de serviço oferecido e o substituto e a comunicação antecipada de 30 dias ao consumidor.

Tais observações dizem respeito aos consagrados princípios da informação e transparência, que falam alto aqui e devem ser considerados. Até porque, os preços pagos pelo consumidor (que não são baixos), devem lhe assegurar o nível de excelência pelos serviços ao longo de todo o contrato.