Glosa médica sem motivação específica: por que o ônus de justificar a recusa é da operadora

A cena é conhecida por quem atende clínicas e médicos credenciados. O procedimento é solicitado, a operadora emite a autorização, o atendimento é realizado e a conta é enviada pelo padrão TISS dentro do prazo. Semanas depois, chega o demonstrativo de pagamento com parte do valor recusado sob um código genérico: "divergência de valores", "documentação incompleta", "procedimento incompatível". O prestador recorre pelo próprio sistema da operadora, o recurso é indeferido pela mesma via e o valor simplesmente deixa de existir no fluxo de caixa.

Na maioria das vezes, o prestador desiste. Parte da premissa de que a glosa é uma decisão técnica final, contra a qual não há o que fazer. A premissa é falsa. A glosa é um instrumento contratual de auditoria, legítimo em si, mas vinculado a uma causa concreta, específica e demonstrável. Quando essa causa não aparece, o que existe não é auditoria: é inadimplemento.

O que é a glosa e onde está o seu limite

Glosa é a recusa, total ou parcial, do pagamento de uma conta apresentada pelo prestador de serviços de saúde à operadora de plano de saúde. Pode atingir honorários, taxas, materiais, medicamentos ou o procedimento inteiro. Em regra, divide-se em administrativa, quando decorre de falhas formais de faturamento, e técnica, quando a operadora questiona a pertinência clínica do que foi executado ou cobrado.

A relação entre operadora e prestador não é informal. O artigo 17-A da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 13.003/2014, exige contrato escrito entre as partes, e a Resolução Normativa 503/2022 da ANS impõe que esse contrato discipline, entre outros pontos, as rotinas de faturamento, os prazos de pagamento e os procedimentos de auditoria e de contestação de glosas. Disso decorre a consequência mais importante do tema: a glosa não é faculdade discricionária da operadora. Ela só se legitima quando aponta a cláusula contratual ou a regra regulatória descumprida e o item concreto da conta em que o descumprimento ocorreu.

A relação é empresarial, e isso muda o fundamento

A advocacia da saúde está habituada a litigar contra operadoras em nome do beneficiário, sob a proteção do Código de Defesa do Consumidor. Na glosa, o polo é outro. O prestador credenciado não é destinatário final do serviço da operadora, mas parceiro contratual em uma relação empresarial. Não se aplicam, portanto, as ferramentas típicas do consumidor, como a inversão do ônus da prova do artigo 6º, VIII, do CDC.

O fundamento correto, portanto, está no Código Civil: o contrato de credenciamento, o dever de pagar pelo serviço prestado (artigo 389), a função social do contrato (artigo 421) e, sobretudo, a boa-fé objetiva (artigo 422). Esta última impõe à operadora deveres de informação, transparência e cooperação. A glosa comunicada por código genérico, sem indicar o item recusado e a razão da recusa, impede o prestador de corrigir o suposto erro ou de contestá-lo, e viola exatamente esses deveres.

Enriquecimento sem causa: reforço, não fundamento

É comum ver ações de cobrança de glosas fundamentadas no artigo 884 do Código Civil, que veda o enriquecimento sem causa. O argumento tem apelo e aparece com frequência nas decisões favoráveis aos prestadores, mas deve ser usado como reforço, e não como base da pretensão. O artigo 886 do mesmo Código afasta a restituição por enriquecimento quando a lei confere ao lesado outro meio de se ressarcir, e o credor contratual dispõe da ação de cobrança fundada no inadimplemento.

Há ainda um risco concreto: a pretensão de ressarcimento por enriquecimento sem causa prescreve em três anos (artigo 206, § 3º, IV), e é justamente a prescrição trienal que as operadoras costumam alegar. Na cobrança contratual, o TJRJ e o TJSP têm rejeitado essa alegação e aplicado o prazo quinquenal do artigo 206, § 5º, I, do Código Civil, premissa prudente para o planejamento do ajuizamento.

O ônus da prova é da operadora

Aqui está o ponto central do tema. Na ação de cobrança, cabe ao prestador provar o fato constitutivo do seu direito (artigo 373, I, do CPC): a existência do contrato, a autorização do procedimento quando exigida, a efetiva prestação do serviço e a apresentação regular do faturamento. A glosa, por sua vez, é fato impeditivo, modificativo ou extintivo desse direito, e cabe à operadora demonstrar a efetiva ocorrência da irregularidade nos procedimentos faturados, sob pena de descumprir o ônus que lhe incumbe (artigo 373, II, do CPC).

Os tribunais estaduais têm reconhecido que a invocação genérica de cláusulas contratuais, de tabelas internas ou do fluxo administrativo do sistema TISS não supre a demonstração concreta, caso a caso, da irregularidade que justificaria cada glosa. A legalidade abstrata do mecanismo de auditoria não se confunde com a legitimidade de cada recusa. Também não convalida a glosa o simples indeferimento do recurso administrativo pela própria operadora, que continua obrigada a demonstrar, em juízo, a razão específica da recusa.

A autorização prévia tem peso particular nesse cenário. Se a operadora autorizou o procedimento e, depois de executado, recusa o pagamento sem demonstrar desconformidade concreta entre o autorizado e o realizado, adota comportamento contraditório, vedado pela boa-fé objetiva. A autorização é, na prática, o documento mais forte de que o prestador dispõe.

Como deve ser conduzida a cobrança judicial da glosa

A distribuição do ônus da prova só produz efeito se o processo for conduzido para extraí-la. A petição inicial deve vir instruída com o contrato de credenciamento, as guias e autorizações, os comprovantes de envio dos lotes com os respectivos protocolos, os demonstrativos de pagamento e de glosa e, preferencialmente, uma planilha individualizada por paciente, procedimento, valor faturado, valor pago, valor glosado e motivo informado. A qualidade dessa planilha costuma definir o resultado, porque é ela que obriga a operadora a enfrentar cada item.

Quando os documentos que justificariam as glosas estiverem em poder da operadora, cabe o pedido de exibição (artigo 396 do CPC), com a consequência prevista no artigo 400: se a operadora não exibir nem justificar a recusa, o juiz admitirá como verdadeiros os fatos que o prestador pretendia provar. Na fase de saneamento (artigo 357 do CPC), convém requerer que o juízo delimite expressamente o ônus da operadora e determine a apresentação de relação individualizada das glosas, com a transcrição integral da justificativa de cada uma, sob pena de preclusão.

Se a contestação se limitar a defender a regularidade das glosas em tese, sem impugnação específica de cada item (artigo 341 do CPC), a prova pericial torna-se desnecessária e o julgamento antecipado do mérito é possível (artigo 355, I, do CPC). A perícia só se justifica quando a glosa é técnica e a operadora individualiza, de fato, a controvérsia clínica. Para créditos documentalmente comprovados, a ação monitória (artigo 700 do CPC) é uma alternativa mais célere à cobrança pelo procedimento comum.

Juros e correção: o detalhe que altera o valor da condenação

O pedido de condenação deve especificar o termo inicial dos juros e os índices de correção, observado o que dispuser o contrato de credenciamento, e não apenas requerer o valor "devidamente atualizado". O valor faturado com vencimento contratual definido é obrigação positiva e líquida, de modo que o inadimplemento no termo constitui a operadora em mora de pleno direito (artigo 397 do Código Civil). Os juros correm desde o vencimento de cada fatura, e não da citação, regra do artigo 405 que se reserva às obrigações ilíquidas. Em cobranças que se estendem por vários meses ou anos, a diferença é relevante.

A prova começa antes do processo

Grande parte das glosas que chegam ao Judiciário poderia ser resolvida, ou ao menos bem provada, com gestão preventiva do faturamento. Arquivar autorizações e protocolos de envio, recorrer administrativamente dentro dos prazos contratuais, exigir a indicação do item e do motivo de cada glosa e manter o histórico organizado por operadora são medidas simples que transformam uma perda aceita em crédito cobrável. Nesse ponto, a atuação consultiva no direito da saúde é tão importante quanto a contenciosa.

Conclusão

A glosa é um instrumento legítimo de controle contratual. Não é, porém, licença para reter pagamento de serviço autorizado e prestado. Em juízo, a pergunta deixa de ser se o prestador errou e passa a ser se a operadora provou o erro. Quando a operadora não consegue apontar, item por item, a causa concreta da recusa, a glosa não se sustenta.

Glosa sem motivação específica não é auditoria. É inadimplemento. E o valor que o prestador considera perdido costuma ser, na verdade, um crédito à espera de cobrança.