Operadora que não comprova cálculo do reajuste por sinistralidade tem aumento substituído por índice da ANS, decide TJSP

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A 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve, por unanimidade, a condenação de uma operadora de plano de saúde que não comprovou a origem dos reajustes por sinistralidade aplicados a um contrato coletivo. Com a decisão, os aumentos cobrados entre 2020 e 2023 devem ser substituídos pelos índices divulgados pela ANS para os contratos individuais e familiares, e a operadora terá de restituir as diferenças pagas a mais (Apelação Cível 1106132-55.2023.8.26.0100, relator desembargador Theodureto Camargo).

O caso teve origem na ação de um beneficiário de plano coletivo por adesão, que questionou os reajustes por sinistralidade e alegou não ter sido informado do critério usado para calcular os aumentos. Em primeira instância, o pedido foi julgado procedente, e a operadora recorreu, sustentando a regularidade dos aumentos e a inaplicabilidade, aos contratos coletivos, dos índices previstos para os individuais.

O ônus da prova é da operadora

Relator do recurso, o desembargador destacou que o reajuste por sinistralidade não é, em si, abusivo, já que serve a manter o equilíbrio do contrato. Mas a validade depende de dois requisitos: transparência dos cálculos, de modo que o consumidor possa conferi-los, e controle da onerosidade excessiva. Cabe à operadora, e não ao beneficiário, demonstrar como chegou aos percentuais (artigo 6º, VIII, do CDC).

No caso, a perícia atuarial ficou inconclusiva porque a própria operadora deixou de apresentar documentos solicitados pelo perito, como a metodologia completa de cálculo e a comprovação do envio dos percentuais à ANS. Embora o laudo indicasse que a metodologia aparentava seguir critérios técnicos, o tribunal entendeu que a falta dos documentos impedia verificar a legitimidade dos índices. Para a Câmara, não se admite fixar reajuste ao arbítrio do plano, sem comprovação do aumento de custo.

Substituição pelo índice da ANS

Diante disso, o colegiado manteve a sentença para substituir os índices contratuais pelos da ANS no período questionado, com devolução das diferenças, observada a prescrição trienal. A decisão se alinha a outros precedentes da mesma Câmara, no sentido de que a cláusula de reajuste por sinistralidade é válida em tese, mas exige a efetiva demonstração da elevação dos custos e da sua correlação com a fórmula prevista no contrato.

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