Justiça reconhece “falso coletivo” e manda Amil rever reajustes de plano familiar

A Justiça de São Paulo reconheceu que um plano de saúde empresarial da Amil, contratado para atender exclusivamente um filho e seus pais, tinha natureza de plano familiar e determinou a revisão dos reajustes anuais aplicados entre 2022 e 2026. A operadora deverá substituir os percentuais pelos índices autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para contratos individuais e familiares, além de devolver os valores cobrados a mais dentro do período não prescrito.

A sentença foi assinada em 21 de setembro pelo juiz Claudio Salvetti D’Angelo, da 16ª Vara Cível do Foro Regional de Santo Amaro, na capital paulista. O julgamento ocorreu menos de um mês após o ajuizamento da ação, em 26 de agosto. A decisão é de primeira instância e cabe recurso.

Plano empresarial cobria apenas o sócio e seus pais

O contrato foi firmado em junho de 2021 por uma microempresa de desenvolvimento de software. Embora registrado como coletivo empresarial, o plano tinha apenas três beneficiários, todos integrantes do mesmo núcleo familiar, sem empregados ou colaboradores entre os usuários.

Para o magistrado, essas circunstâncias caracterizaram um “falso coletivo”, expressão utilizada para contratos que, apesar da contratação por uma pessoa jurídica, funcionam materialmente como planos individuais ou familiares. No caso, o juiz entendeu que a estrutura empresarial não justificava afastar a proteção aplicável ao pequeno grupo familiar.

A Amil defendeu a regularidade da contratação e afirmou que o plano estava sujeito ao agrupamento de contratos com menos de 30 beneficiários, mecanismo conhecido como pool de risco. Sustentou também que os aumentos tinham respaldo em documentos atuariais e haviam sido comunicados previamente.

O juiz rejeitou esses argumentos. Segundo a sentença, o agrupamento de contratos não impede o controle judicial quando a relação apresenta características de plano familiar. O magistrado também considerou insuficientes as cartas de reajuste apresentadas pela operadora para demonstrar, de forma transparente, a justificativa dos aumentos.

Revisão alcança reajustes desde 2022

Os reajustes anuais questionados foram de 19,90% em 2022, 23,40% em 2023, 21,98% em 2024, 15,98% em 2025 e 11,98% em 2026. Conforme registrado na decisão, a mensalidade chegou a R$ 7.054,46 em junho deste ano.

A sentença anulou esses percentuais e determinou sua substituição, respectivamente, por 15,50%, 9,63%, 6,91%, 6,06% e 5,11%. Também vinculou os reajustes anuais futuros aos tetos autorizados pela ANS para planos individuais e familiares.

A revisão, porém, não elimina os aumentos por mudança de faixa etária previstos no contrato e considerados regulares na sentença. Esses reajustes deverão incidir sobre a mensalidade recalculada, após a retirada dos aumentos anuais anulados.

Amil não poderá elevar retroativamente o preço inicial

Além de contestar a ação, a operadora apresentou uma reconvenção, pedido formulado contra a própria autora dentro do processo. A Amil pretendia que, caso o contrato fosse equiparado a um plano individual, o preço inicial fosse recalculado conforme as tabelas comerciais dessa modalidade, com cobrança de diferenças desde 2022.

O pedido foi rejeitado. Para o magistrado, o valor inicial havia sido validamente acordado em 2021, e a revisão judicial deveria proteger os beneficiários dos reajustes considerados abusivos, sem permitir a imposição retroativa de preços de outros produtos.

Com isso, o recálculo deverá preservar a base originalmente contratada e aplicar os critérios de reajuste definidos na sentença.

Devolução será calculada e descumprimento poderá gerar multa

A Amil foi condenada a restituir, de forma simples, as diferenças pagas a mais nas parcelas com vencimento a partir de 26 de agosto de 2023, inclusive aquelas quitadas durante o processo. Os valores anteriores a essa data foram considerados prescritos.

O montante da devolução ainda será apurado, com correção monetária e juros. Embora a restituição tenha esse limite temporal, a revisão dos reajustes desde 2022 deverá ser considerada na recomposição das mensalidades.

A sentença também confirmou a tutela de urgência concedida no processo e fixou multa de R$ 5 mil por fatura futura emitida em desacordo com a ordem, limitada a 30 ocorrências. A penalidade depende do descumprimento e não corresponde a uma indenização já devida à família.

A atuação em favor da empresa contratante coube ao advogado Gustavo de Melo Sinzinger, do escritório Sinzinger Advocacia.