Reajuste por sinistralidade sem prova em plano coletivo empresarial: os fundamentos da sentença mantida pela Turma Recursal da Bahia

A natureza coletiva de um plano de saúde não autoriza, por si só, qualquer percentual de reajuste. No Processo nº 0185470-18.2025.8.05.0001, a 15ª Vara do Sistema dos Juizados Especiais do Consumidor de Salvador afastou os reajustes anuais aplicados a um contrato coletivo empresarial entre 2023 e 2025 e determinou a observância dos índices da ANS para os planos individuais, por equiparação. A sentença foi mantida pela Turma Recursal dos Juizados Especiais do Estado da Bahia.

O aspecto mais relevante do caso está no caminho adotado. O Juízo não reconheceu falso coletivo. Ao contrário, afirmou a natureza empresarial do contrato. Ainda assim, concluiu que os reajustes não se sustentavam, porque a operadora não comprovou o aumento de sinistralidade nem a variação de custos que justificariam os percentuais aplicados. Sem prova do fato gerador, o reajuste perdeu a causa.

O caso concreto

Uma pequena empresa de Salvador mantém, para três beneficiários da mesma família, um plano de saúde coletivo empresarial com uma operadora de abrangência nacional. Entre 2023 e 2025, a mensalidade recebeu reajustes anuais muito acima dos índices autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os planos individuais e familiares.

A ação pediu a declaração de abusividade dos reajustes, a aplicação dos índices da ANS por equiparação e a restituição dos valores pagos a maior. Em contestação, a operadora sustentou a natureza empresarial do contrato, o cumprimento do dever de informação e a regularidade da sistemática de reajuste aplicada aos coletivos. A sentença, proferida pela juíza Marina Kummer de Andrade, julgou os pedidos parcialmente procedentes.

A natureza coletiva foi reconhecida, mas não encerrou a controvérsia

A sentença não requalificou o contrato. Registrou que não havia como desvirtuar sua natureza de coletivo para individual, porque a contratante conhecia, desde a assinatura, a modalidade contratada.

Em boa parte das ações revisionais, a discussão termina nesse ponto: afastado o falso coletivo, o teto da ANS deixa de ser aplicável de forma automática, e o pedido de revisão costuma ser rejeitado. Aqui, o Juízo separou duas perguntas que frequentemente são tratadas como uma só:

• O contrato é coletivo empresarial? Sim.
• A operadora demonstrou o fato que justificaria cada reajuste? Não.

Foi a segunda resposta que definiu o julgamento. Segundo a sentença, a operadora "não demonstrou materialmente o aumento da sinistralidade ou variação nos custos capazes de justificar os percentuais de reajuste aplicados". Os documentos juntados eram "demonstrativos com informações sintéticas", que não revelavam "qual a base de cálculo utilizada para a apuração dos percentuais".

Nos precedentes sobre falso coletivo, a ausência de documentação atuarial costuma aparecer como fundamento complementar, que reforça a abusividade depois de requalificado o contrato. Neste caso, ela foi o fundamento principal e autônomo. A consequência prática é relevante: mesmo no coletivo verdadeiro, o eixo da disputa não é o teto da ANS, mas a prova do reajuste.

O ônus de provar a sinistralidade é da operadora

Nos planos coletivos, a ANS não autoriza previamente o reajuste anual; apenas o acompanha, para fins de monitoramento. A sentença partiu dessa premissa, mas não a tomou como autorização para percentuais livres. O reajuste por sinistralidade tem fato gerador objetivo: o aumento da proporção entre despesas assistenciais e receitas da carteira. Sem demonstração desse fato, o reajuste fica sem causa.

O dever de transparência tem base regulatória expressa. O art. 14 da RN nº 509/2022 da ANS obriga a operadora a fornecer, no reajuste dos coletivos, extrato pormenorizado com os itens considerados no cálculo. O STJ, no REsp nº 2.065.976/SP, seguiu a mesma linha: o reajuste por sinistralidade só se sustenta quando demonstrado, por extrato pormenorizado, o incremento na relação entre despesas e receitas do plano.

A distribuição do ônus da prova decorre de quem detém os dados. Somente a operadora conhece a base de cálculo do reajuste. A sentença registrou que ela "não trouxe aos autos qualquer prova que demonstrasse a veracidade das alegações", ônus "ao qual lhe incumbia", conclusão que dialoga com o art. 373, II, do CPC e com o art. 6º, VIII, do CDC.

Cláusula genérica de reajuste e a proteção do CDC

A sentença também enfrentou a redação da cláusula. Critérios vagos, como "variação de custos médico-hospitalares", sem "correlação a dados objetivos, percentuais aferidos a partir de históricos reais", equivalem a alteração unilateral do preço. O Juízo aplicou os arts. 6º, III e V, 39, V e X, 46, 51, IV e X, e 54, § 3º, do CDC. A incidência do CDC aos planos de saúde, salvo autogestão, está assentada na Súmula nº 608 do STJ.

A decisão resgatou ainda o voto da ministra Nancy Andrighi no REsp nº 1.102.848/SP. Nos coletivos firmados por pequenas e médias empresas, o beneficiário conserva a hipossuficiência técnica e financeira diante da operadora, e esses contratos estão sujeitos a "excessos equivalentes aos dos planos individuais".

Há uma delimitação importante: a sentença não declarou nula, em abstrato, a cláusula de reajuste por sinistralidade. O que afastou foram os reajustes concretos, não comprovados. A jurisprudência admite o reajuste por sinistralidade nos coletivos; o que não admite é o reajuste sem prova.

Efeitos da decisão: índices da ANS, restituição e prescrição

Na falta de prova, o juízo adotou como parâmetro os índices da ANS para os planos individuais, por equiparação. Segundo a decisão, nada impede que esses índices sirvam de paradigma para os coletivos quando não há índice expressamente previsto no contrato nem justificativa objetiva do percentual.

Além disso, a sentença determinou:

• a retificação das faturas de todo o contrato em 30 dias após o trânsito em julgado, sob multa de R$ 300,00 por fatura indevida, limitada a R$ 5.000,00;
• a restituição, na forma simples, da diferença entre o que foi cobrado e o que seria devido pelos índices da ANS, limitada ao teto do Juizado.

Quanto à prescrição, o juízo aplicou a Súmula 01 da Turma de Uniformização das Turmas Recursais da Bahia. Ela prevê prazo de dez anos para a revisão dos índices (art. 205 do CC) e de três anos para a restituição do que foi pago a maior (art. 206, § 3º, IV, do CC). O prazo trienal para a pretensão de restituição é o mesmo fixado pelo STJ no Tema 610 dos recursos repetitivos.

A manutenção pela Turma Recursal

A operadora recorreu, e a Segunda Turma Recursal dos Juizados Especiais do Estado da Bahia negou provimento ao recurso inominado, sob a relatoria da Juíza Recursal Isabela Kruschewsky Pedreira da Silva.

A confirmação em grau recursal dá ao raciocínio da sentença um peso maior. A exigência de prova da sinistralidade deixa de ser uma leitura isolada de primeiro grau e passa a integrar o entendimento aplicado pelos Juizados baianos ao reajuste dos coletivos empresariais.

O que o precedente efetivamente ensina

Para a empresa contratante e para quem a assessora, o caso sugere alguns cuidados antes de qualquer discussão judicial:

• Peça a memória de cálculo por escrito: O extrato pormenorizado é direito da contratante. A recusa ou a entrega de um demonstrativo sintético já é, por si, um dado relevante.
• Guarde o histórico completo: Contrato, aditivos, comunicados de reajuste e boletos de cada ciclo permitem comparar o que foi cobrado com o que seria devido.
• Confira o tamanho da carteira: Nos contratos com menos de 30 beneficiários, a RN 565/2022 da ANS determina o agrupamento em um pool de risco, com percentual único para todo o agrupamento. Um reajuste calculado só com a sinistralidade do próprio contrato pode, nesse cenário, ser questionável.
• Não dependa de uma única tese: Falso coletivo e ausência de prova da sinistralidade são fundamentos autônomos. Quando o primeiro não se confirma, o segundo pode sustentar o pedido.
• Atenção ao prazo: A restituição costuma alcançar apenas os três anos anteriores à ação. Cada ano de espera pode representar um ciclo de diferenças que não se recupera.

Conclusão

A decisão, mantida em grau recursal, reforça uma ideia que o mercado resiste a aceitar: no plano coletivo, a operadora não está obrigada a observar o teto da ANS, mas está obrigada a provar a conta. Quando a prova não vem, o reajuste perde a causa, e o índice dos planos individuais passa a ser a referência razoável para recompor o equilíbrio do contrato.

Para a prática contenciosa, fica também uma advertência metodológica. A tese do falso coletivo e a ausência de prova da sinistralidade são fundamentos autônomos, e diante de um reajuste expressivo, a pergunta que o caso ensina a fazer é a mesma que o Juízo fez: onde está a base de cálculo?