A prescrição médica é suficiente para obrigar o plano de saúde a custear um tratamento?

Imagine o seguinte cenário: o médico assistente prescreveu um tratamento de alto custo para um paciente oncológico. Então, o paciente procura a operadora de saúde para fazer a solicitação daquele medicamento ou cirurgia. Mas, alguns dias depois recebe uma negativa informando que o procedimento não estaria no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). E agora?

É juridicamente correto que algum procedimento ou medicamento seja negado pelos planos de saúde com a justificativa de ausência no rol da ANS?

Em primeira análise, é importante ressaltar que, de acordo com a Lei 14.454/2022, validada pelos parâmetros específicos do STF (Supremo Tribunal Federal) por meio da ADI 7.265 em 2025, o rol da ANS é exemplificativo mitigado, ou seja, serve apenas como um norteador para as operadoras. Logo, não deve ser utilizado como verdade absoluta e tão pouco como justificativa para sair negando tudo que não está sendo abrangido por ele.

Assim, mesmo que o rol da ANS seja essencial para servir de referência para a cobertura mínima pelas operadoras de saúde suplementar, a jurisprudência admite a chamada taxatividade mitigada.

Todavia, é essencial que sejam cumpridos cinco itens simultaneamente, sendo a prescrição médica um deles. São eles: 1) a prescrição médica fundamentada; 2) a inexistência de negativa expressa da ANS; 3) a ausência de alternativa terapêutica adequada no Rol; 4) a comprovação de eficácia e segurança científica baseada em estudos nacionais e internacionais; e 5) o registro na ANVISA, em caso de medicamentos.

Por isso, é importante a demonstração técnica, dentro do processo, de cada um desses critérios indicados acima. E, aqui entra a importância de uma prescrição médica bem fundamentada, ou ainda, bem técnica.

Nesse contexto, a relevância da indicação médica pode ser observada em julgados recentes, como na jurisprudência do STJ (Superior Tribunal de Justiça). Exemplo disso foi o julgamento do Tema Repetitivo 1.316, de março de 2026, sobre o fornecimento de bomba de insulina por planos de saúde, que reafirmou que o rol deve ser compreendido como referência básica de cobertura e analisou os critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022 para a cobertura de procedimentos e tratamentos não incorporados à lista. O precedente reforça que a ausência de determinado tratamento no rol, isoladamente considerada, não encerra a análise acerca do dever de cobertura.

E quando falamos de pacientes oncológicos?

Já quando falamos de pacientes oncológicos, o entendimento já é consolidado pelo STJ que, mesmo fora do Rol, o plano é obrigado a cobrir medicamentos antineoplásicos indicados. Caso contrário, há configuração de negativa abusiva de qualquer negativa calcada em exclusão contratual ou ausência no rol da ANS. Pode-se concluir que isso ocorre como uma forma de garantir a assistência em tempo hábil, visto a rápida evolução da condição de saúde do paciente.

Além disso, observa-se que há muitas decisões da corte no sentido de que o rol de procedimentos da ANS não deve ser aplicado de maneira irrestrita para negar tratamento oncológico necessário ao paciente. Nesse contexto, a recusa de fornecimento de medicamento oncológico prescrito por médico especialista configura conduta abusiva, especialmente quando a prescrição vem acompanhada de laudo técnico justificando a indicação terapêutica.

Diante desse cenário, destaca-se como exemplo, o REsp 2.235.175/RS [1], julgado pelo STJ em abril de 2026, na qual a Quarta Turma reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia robótica indicada para o tratamento de câncer de próstata, ainda que o procedimento não estivesse previsto no rol da ANS.

O Tribunal destacou que, por se tratar de procedimento integrante do tratamento oncológico, a ausência no rol não poderia, por si só, afastar o dever de cobertura. O precedente demonstra que a análise da cobertura não pode se limitar à simples conferência da lista ANS, mas tem que considerar a finalidade terapêutica do procedimento, as particularidades do quadro clínico, além da indicação médica que fundamenta o tratamento. Especialmente, tratando-se de paciente oncológico,

E quando a negativa do plano é produzida por uma decisão automatizada?

Um outro ponto bem pertinente a se atentar é que, em muitos casos, as negativas dos planos de saúde podem ocorrer por conta de análises automatizadas, realizadas por sistemas de inteligência artificial programados apenas para conferir o rol da ANS e negar os itens que não estão ali listados, sem que haja uma análise médica humana individualizada daquela demanda específica.

Essa prática já é objeto de preocupação inclusive no âmbito legislativo, visto que tramita na Câmara dos Deputados um pedido de CPI dos planos de saúde [2], protocolado com 173 assinaturas [3], para investigar justamente esse tipo de conduta. Assim, notícias apontam que as negativas de cobertura não estão sendo analisadas caso a caso por médicos, mas por auditorias automatizadas [4].

Torna-se perceptível ainda que essa conduta também vem acontecendo em outros países, como nos Estados Unidos. Notícias recentes já expuseram o uso de algoritmos preditivos por seguradoras para identificar o momento em que é possível interromper, de forma aparentemente justificável, o custeio de tratamentos de pacientes idosos [5].

No Brasil, isso pode ocorrer, devido a alta demanda de consumidores no setor de saúde suplementar, visto o aumento exponencial de pacientes nos planos de saúde. Estima-se que há cerca de 53 milhões de beneficiários brasileiros, conforme dados da própria ANS [6].

A autonomia da vontade do paciente é uma garantia constitucional

Por fim, é importante ressaltar que o paciente é o protagonista da sua vida e, consequentemente, do seu tratamento, consoante o princípio da autonomia da vontade constitucional. Assim, no final das contas, a escolha será sempre dele. Não será do seu médico assistente, nem tão pouco do seu plano de saúde.

Essa autonomia não significa que ele deva escolher sozinho o seu tratamento, mas ele deve ter o direito de receber informações adequadas, participar das decisões sobre sua terapia e ter sua vontade respeitada. Ao médico cabe a indicação técnica da terapia mais adequada ao caso, à operadora, cabe o cumprimento das obrigações contratuais e legais. E, ao paciente, o exercício de sua autonomia diante dessas informações.

Referências

[1] BRASIL. Superior Tribunal de Justiça (4. Turma). Recurso Especial n. 2.235.175/RS (2023/0083930-8). Civil e processual civil. Recurso especial. Cabimento e tempestividade. Recurso especial interposto antes do julgamento dos embargos de declaração. Desnecessidade de ratificação. Recurso conhecido. Plano de saúde. Cobertura de cirurgia robótica em tratamento oncológico. Rol da ANS. Obrigatoriedade de custeio. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. Relator: Min. João Otávio de Noronha, 7 abr. 2026. Diário da Justiça Eletrônico Nacional, Brasília, DF, 14 abr. 2026. Disponível em: https://www.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/stj/6793802332. Acesso em: 14 set. 2026.

[2] SORAYA quer CPI para investigar planos de saúde. Agência Senado, Brasília, DF, 15 out. 2025. Disponível em: https://www12.senado.leg.br/noticias/materias/2025/10/15/soraya-quer-cpi-para-investigar-planos-de-saude. Acesso em: 14 set. 2026.

[3] KROLL, Rebeca. Novo pedido de CPI dos planos de saúde chega à Câmara. Futuro da Saúde, [S. l.], 16 jul. 2025. Legislativo. Disponível em: https://futurodasaude.com.br/camara-cpi-dos-planos-de-saude/. Acesso em: 14 set. 2026.

[4] DELGADO, Janine. A opacidade algorítmica nas negativas de cobertura da saúde suplementar. Migalhas de Direito Médico e Bioética, [S. l.], 21 set. 2026. Disponível em: https://www.migalhas.com.br/coluna/migalhas-de-direito-medico-e-bioetica/464827/opacidade-algoritmica-nas-negativas-de-cobertura-da-saude-suplementar. Acesso em: 21 set. 2026.

[5] SOBRENOME, Nome. Como a UnitedHealthcare e outras seguradoras de saúde usam IA para negar coberturas. Época Negócios, [S. l.], dia mês 2024. Disponível em: https://epocanegocios.globo.com/inteligencia-artificial/noticia/2024/12/como-a-unitedhealthcare-e-outras-seguradoras-de-saude-usam-ia-para-negar-coberturas.ghtml. Acesso em: 15 set. 2026.

[6] AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (Brasil). ANS divulga números de beneficiários em julho. Rio de Janeiro: ANS, 4 set. 2026. Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias-1/periodo-eleitoral/ans-divulga-numeros-de-beneficiarios-em-julho. Acesso em: 15 set. 2026.