Reembolso ou indenização? O ressarcimento integral após a negativa do plano de saúde

A recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde frequentemente coloca o beneficiário diante de uma alternativa que, a rigor, não comporta escolha: aguardar o desfecho de uma disputa administrativa ou judicial, com o risco de agravamento do quadro clínico, ou custear com recursos próprios a cirurgia, o exame ou o medicamento prescrito. Optando pelo custeio particular, surge a questão central deste estudo: qual a natureza jurídica da pretensão de recomposição do valor desembolsado e, sobretudo, qual a extensão do dever de ressarcir da operadora.

A controvérsia não é meramente quantitativa. As operadoras costumam limitar a restituição aos valores da tabela de reembolso prevista no contrato, invocando o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998. A tese, contudo, desconsidera que a disciplina do reembolso contratual pressupõe o regular adimplemento da obrigação de cobertura e não a sua violação.

Reembolso contratual e ressarcimento por inadimplemento: distinção dogmática

A exata delimitação da pretensão deduzida em juízo exige a distinção entre dois institutos que são frequentemente tratados sob a mesma denominação.

O reembolso contratual constitui modalidade de custeio indireto, prevista no art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, que pressupõe a regular disponibilidade da rede assistencial. Seu fato gerador é a opção do beneficiário por prestador não integrante da rede credenciada, seja nas hipóteses de urgência e emergência em que não foi possível utilizar os serviços próprios ou contratados, seja nos produtos que preveem livre escolha. Por se tratar de prestação regulada pelo próprio contrato, a recomposição financeira submete-se aos limites e às tabelas nele estipulados, solução que preserva o equilíbrio atuarial e o mutualismo inerentes ao sistema.

O ressarcimento por inadimplemento, por sua vez, ostenta natureza indenizatória. Decorre do descumprimento da obrigação primária de cobertura assistencial, seja pela recusa indevida, pela mora irrazoável ou pela inexistência de prestador apto na rede. Nesse cenário, o desembolso do beneficiário não resulta do exercício de uma faculdade contratual, mas é imposto pela conduta ilícita da operadora. A pretensão funda-se, portanto, no regime da responsabilidade civil contratual e orienta-se pelo princípio da reparação integral do dano.

A aplicação da tabela contratual ao ressarcimento decorrente de ato ilícito da operadora produziria resultado incompatível com o sistema. A fornecedora que descumpre sua obrigação passaria a desembolsar menos do que desembolsaria se a tivesse cumprido, convertendo-se a negativa indevida em mecanismo de redução de custos. Tal solução contraria a vedação ao comportamento contraditório (venire contra factum proprium) e o princípio segundo o qual ninguém pode beneficiar-se da própria torpeza (nemo auditur propriam turpitudinem allegans).

Fundamentos normativos do ressarcimento integral

A recusa indevida de cobertura configura inadimplemento contratual e atrai a incidência das regras gerais da responsabilidade civil. Nos termos dos arts. 186 e 389 do Código Civil, aquele que viola direito e causa dano a outrem, ou que não cumpre a obrigação assumida, responde pelas perdas e danos daí decorrentes.

O art. 249 do Código Civil confere fundamento específico à hipótese. Tratando-se de obrigação de fazer cuja execução possa ser realizada por terceiro, a recusa ou mora do devedor autoriza o credor a mandá-la executar à custa daquele, sem prejuízo da indenização cabível. O parágrafo único do dispositivo dispensa a autorização judicial em caso de urgência, assegurando ao credor o posterior ressarcimento. A norma descreve com precisão a situação do beneficiário que, diante da negativa, contrata diretamente o tratamento e busca, em seguida, a recomposição do valor despendido. O Tribunal de Justiça de Santa Catarina tem invocado expressamente o dispositivo para fundamentar o reembolso integral.

Ademais, por se tratar de contrato de adesão, é nula a cláusula que estipule a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio, nos termos do art. 424 do Código Civil. Cláusula que restringisse à tabela de reembolso a reparação de prejuízo causado pelo inadimplemento da própria estipulante esvaziaria a obrigação principal do contrato, que é justamente a garantia de cobertura assistencial.

Incide, ainda, o Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ). O diploma assegura como direito básico do consumidor a efetiva reparação dos danos patrimoniais e morais (art. 6º, VI) e estabelece a responsabilidade objetiva do fornecedor pelos danos decorrentes de defeito na prestação do serviço (art. 14).

Hipóteses de inadimplemento que ensejam o ressarcimento integral

A conversão do desembolso particular em dever de ressarcimento integral pressupõe a caracterização de ilícito contratual ou regulatório imputável à operadora. Três hipóteses merecem destaque:

• Recusa indevida ou abusiva de cobertura: Trata-se da hipótese mais frequente: a operadora nega procedimento, exame ou medicamento de cobertura obrigatória, seja por estar previsto no rol da ANS ou em suas diretrizes de utilização, seja por preencher os requisitos excepcionais de cobertura extra-rol. Reconhecida a ilicitude da negativa, o beneficiário faz jus à restituição integral das despesas comprovadas.
• Mora irrazoável na autorização: A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 estabelece prazos máximos para a garantia de atendimento, a exemplo de 21 dias úteis para internação eletiva e 10 dias úteis para atendimento em regime de hospital-dia. A inobservância desses prazos, sobretudo quando o quadro clínico não comporta espera, equipara-se à negativa e legitima o custeio particular às expensas da operadora. A aferição da mora deve considerar a natureza do atendimento: situações de urgência e emergência exigem resposta imediata, ao passo que procedimentos eletivos comportam os prazos regulamentares.
• Inexistência ou indisponibilidade de prestador habilitado: Incumbe à operadora garantir rede assistencial apta a atender às coberturas contratadas na área de abrangência do produto. O art. 10 da RN nº 566/2022 dispõe que, descumpridas as regras de garantia de atendimento e obrigado o beneficiário a arcar com os custos, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 dias, contado da solicitação, inclusive quanto às despesas com transporte. A própria norma regulatória, portanto, afasta a limitação à tabela quando o desembolso decorre de falha da rede.

A orientação do Superior Tribunal de Justiça

A jurisprudência do STJ consolidou a distinção entre o reembolso contratual e o ressarcimento por inadimplemento.

No EAREsp 1.459.849/ES (Segunda Seção, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2020), a Corte assentou que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é admitido apenas em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento, observados os limites da tabela do produto contratado. O precedente, contudo, examinou situação em que não havia recusa da operadora, mas opção do beneficiário por prestador não credenciado em procedimento eletivo.

Diversa é a hipótese de inadimplemento:

No REsp 1.840.515/CE (Terceira Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 24/11/2020), o Tribunal reconheceu que a beneficiária obrigada a custear cirurgia de emergência, após recusa manifestamente indevida de cobertura, faz jus ao reembolso integral a título de indenização pelo dano material. A Corte distinguiu expressamente o reembolso do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, cuja fonte é o próprio contrato, da obrigação de reembolso integral, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução contratual.

Na mesma linha, a Terceira Turma, em julgamento de 07/11/2023, divulgado no Informativo de Jurisprudência nº 797, firmou que, configurada a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada apto ao atendimento, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento prescrito pelo médico assistente.

Não se pode ignorar, todavia, o REsp 1.933.552/SP da Quarta Turma (2022). No caso, embora reconhecida a recusa indevida de cobertura de cirurgia para implante de marca-passo, o ressarcimento foi limitado aos valores da tabela do plano, uma vez que o beneficiário optou por realizar o procedimento em hospital de referência situado em outro estado, fora da rede credenciada. O precedente evidencia que o nexo entre a negativa e a escolha do prestador é elemento relevante para a extensão da reparação, devendo ser enfrentado na instrução processual.

A jurisprudência do Tribunal de Justiça de Santa Catarina

O TJSC tem reconhecido de forma consistente que a recusa indevida de cobertura caracteriza inexecução contratual e impõe o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário. Destacam-se os seguintes julgados:

• Cirurgias cardíacas de emergência: A Oitava Câmara de Direito Civil manteve a condenação da operadora ao reembolso integral dos valores despendidos pela beneficiária com procedimentos de reconstrução da raiz aórtica e troca valvar mitral, não autorizados nos moldes do requerimento do médico assistente, com fundamento na inexecução do contrato e no art. 249 do Código Civil. O acórdão afastou, ainda, a responsabilidade solidária do hospital, ao reconhecer que a negativa indevida era imputável exclusivamente à operadora (TJSC, Apelação nº 0006804-30.2013.8.24.0019, Rel. Fernanda Sell de Souto Goulart, j. 27/08/2024).
• Medicamento antiangiogênico: Em ação envolvendo a negativa de cobertura do aflibercepte (Eylia) para tratamento ocular sob a alegação de não enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS, a Quarta Câmara de Direito Civil negou provimento ao recurso da operadora, que pretendia a limitação do ressarcimento à sua tabela, e manteve o reembolso integral (TJSC, Apelação nº 5020750-87.2023.8.24.0033, Rel. Erica Lourenço de Lima Ferreira, j. 24/04/2025).
• Atendimento domiciliar (home care): A Oitava Câmara de Direito Civil reputou abusiva, à luz do CDC, a exclusão de cobertura de atendimento domiciliar prescrito a beneficiária idosa e determinou o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, com fundamento no art. 249 do Código Civil (TJSC, Apelação nº 0322365-85.2018.8.24.0038, Rel. Fernanda Sell de Souto Goulart, j. 13/08/2024).
• Parto cesárea: Configurada a falha na prestação do serviço pela ausência de cobertura de parto previamente autorizado, a Quarta Câmara de Direito Civil manteve o reembolso integral dos custos suportados pela beneficiária e majorou a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (TJSC, Apelação nº 5006136-73.2020.8.24.0036, Rel. Erica Lourenço de Lima Ferreira, j. 10/10/2024).
• Ausência de profissional credenciado: Não demonstrada pela operadora a existência de médico credenciado apto a realizar cirurgia de revascularização do miocárdio, a Primeira Câmara de Direito Civil determinou o custeio integral dos honorários da equipe médica, sem limitação à tabela da cooperativa, e reconheceu o dever de indenizar o abalo moral (TJSC, Apelação nº 0306772-14.2015.8.24.0008, Rel. Gerson Cherem II, j. 08/10/2020).

Os reflexos da ADI 7.265 sobre a pretensão ressarcitória

Parcela expressiva das negativas envolve tratamentos não incorporados ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Em 18/09/2025, o Supremo Tribunal Federal concluiu o julgamento da ADI 7.265, sob a relatoria do Ministro Luís Roberto Barroso, e conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022. A Corte declarou constitucional a imposição de cobertura de tratamentos fora do rol, condicionada, porém, ao preenchimento cumulativo de cinco requisitos:

1. prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
2. inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise de proposta de atualização do rol;
3. ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol vigente;
4. comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, com respaldo em evidências científicas de alto nível;
5. existência de registro na Anvisa.

A cumulatividade dos requisitos, em contraste com a redação alternativa da Lei nº 14.454/2022, altera substancialmente a dinâmica probatória. A ausência no rol não torna a negativa abusiva em abstrato, e a prescrição do médico assistente, isoladamente considerada, não basta para impor a cobertura. A abusividade da recusa passa a ser aferida no caso concreto, a partir da demonstração do preenchimento integral dos requisitos fixados, ônus que recai sobre o beneficiário (art. 373, I, do CPC).

O STF determinou, ademais, que o julgador verifique a existência de prévio requerimento à operadora, com negativa, mora irrazoável ou omissão, e que se valha de suporte técnico, notadamente do NATJUS, vedada a fundamentação exclusiva em laudo unilateral, sob pena de nulidade da decisão (art. 489, § 1º, V e VI, do CPC).

Para a pretensão ressarcitória, a consequência é direta: nos tratamentos extra-rol, o reconhecimento do dever de ressarcir pressupõe que a negativa seja qualificada como indevida segundo os parâmetros da ADI 7.265. Não demonstrados os requisitos, a recusa reputa-se legítima e a pretensão de reembolso não subsiste.

De outro lado, a tese do STF disciplina exclusivamente os tratamentos não incorporados ao rol. Quando o procedimento ou medicamento integra o rol ou suas diretrizes de utilização, a cobertura é obrigatória e a licitude da negativa continua a ser examinada segundo as regras gerais, sem a incidência dos requisitos cumulativos.

Limites à pretensão de ressarcimento integral

O ressarcimento integral tem como pressuposto o nexo causal entre o inadimplemento da operadora e o desembolso do beneficiário. Rompido esse nexo, a recomposição retorna ao regime do reembolso contratual. Identificam-se as seguintes situações:

• Livre escolha sem prévia negativa: Quando o beneficiário opta por prestador não credenciado sem que tenha havido recusa, mora ou indisponibilidade de rede, a limitação à tabela contratual é válida. O TJSC já afastou o reembolso integral em hipótese na qual o uso da rede não credenciada não decorreu de negativa da operadora (TJSC, Apelação nº 0302109-06.2017.8.24.0023, Rel. André Carvalho, j. 13/07/2021).
• Coparticipação: Nos contratos que a preveem, o valor correspondente pode ser deduzido do reembolso (art. 10, § 3º, da RN nº 566/2022).
• Prova do desembolso: A pretensão exige prova documental do efetivo pagamento, mediante notas fiscais, recibos discriminados e comprovantes bancários vinculados a cada despesa.

Aspectos processuais

• Prescrição decenal: A Segunda Seção do STJ firmou que a pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato e não pagas pela operadora submete-se ao prazo de 10 anos do art. 205 do Código Civil (REsp 1.756.283/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2020), afastando o prazo trienal do art. 206, § 3º, IV, aplicável à repetição de valores pagos em razão de cláusula declarada abusiva.
• Consectários legais: A correção monetária incide a partir de cada efetivo desembolso, data do prejuízo (Súmula 43 do STJ). Os juros de mora, em se tratando de responsabilidade contratual, fluem a partir da citação (art. 405 do Código Civil), observados, quanto aos índices, os critérios dos arts. 389, parágrafo único, e 406 do Código Civil, na redação conferida pela Lei nº 14.905/2024. Recomenda-se instruir a inicial com memória de cálculo discriminada, que vincule cada documento fiscal à respectiva data de pagamento.
• Instrução probatória: Aplicam-se a regra do art. 373 do CPC e a possibilidade de inversão do ônus da prova prevista no art. 6º, VIII, do CDC. A petição inicial deve ser instruída com o contrato e a prova de adimplência; o relatório médico circunstanciado, com diagnóstico, histórico clínico e grau de urgência; a prova do prévio requerimento e da negativa, mora ou omissão da operadora; e os documentos fiscais e bancários do desembolso. Nos casos extra-rol, somam-se a demonstração da inexistência ou ineficácia de alternativas incorporadas ao rol, o registro na Anvisa e a literatura científica de alto nível, sendo conveniente formular, desde logo, quesitos objetivos ao NATJUS.
• Tutela de urgência como alternativa ao custeio particular: Sempre que o quadro clínico permitir, a tutela de urgência (art. 300 do CPC) constitui via preferível ao custeio particular, pois impõe à operadora o cumprimento específico da obrigação e afasta tanto o desembolso do beneficiário quanto os riscos associados à posterior discussão sobre a extensão do ressarcimento.

Conclusão

A pretensão do beneficiário que custeia tratamento em razão de recusa indevida de cobertura não se confunde com o reembolso contratual do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. Trata-se de pretensão indenizatória, fundada no inadimplemento contratual e regida pelo princípio da reparação integral, de modo que a tabela de reembolso da operadora não lhe é oponível.

Essa é a orientação do Superior Tribunal de Justiça e a linha consistente do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, que tem invocado o art. 249 do Código Civil para determinar a restituição integral das despesas comprovadas.

O julgamento da ADI 7.265 não alterou essa premissa, mas redefiniu o seu pressuposto nos tratamentos não incorporados ao rol da ANS: a qualificação da negativa como indevida passa a depender da demonstração cumulativa dos cinco requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal, mediante instrução técnica qualificada. O êxito da pretensão ressarcitória depende, assim, da adequada qualificação jurídica do pedido, da demonstração do nexo entre a recusa e o desembolso e de instrução probatória compatível com os parâmetros hoje vinculantes.