Em trabalho de parto e o plano negou por carência: e agora?

Contração de dez em dez minutos, a mala da maternidade no porta-malas, e na recepção do hospital a frase que ninguém espera ouvir: "o seu plano ainda está em carência para parto, a senhora vai ter que pagar particular ou procurar o SUS". Você liga para o número no verso da carteirinha, espera ao som da musiquinha, e a atendente repete que "é contratual". No meio do susto e da dor, aparece a culpa: eu devia ter lido o contrato.

Mas a lei diz outra coisa. Quando a gestação apresenta complicação, a situação é de urgência, e em urgência a carência do plano de saúde não pode passar de 24 horas contadas da contratação. É isso que este artigo explica, sem juridiquês.

Por que o plano fala em 300 dias de carência para parto

A carência existe e é permitida: é o período em que o plano ainda não é obrigado a cobrir determinados atendimentos. Mas a lei fixa limites. Pelo art. 12, V, da Lei nº 9.656/1998, a carência pode ser de no máximo 300 dias para partos a termo, 180 dias para os demais casos e 24 horas para urgência e emergência.

O detalhe que a ligação para a central quase nunca menciona está nas palavras "a termo". Os 300 dias valem para o parto que acontece no tempo esperado, de forma programada. Não valem para uma gravidez que se complicou.

Complicação na gravidez é urgência, e a lei diz isso com todas as letras

O art. 35-C da mesma lei define os dois conceitos. Emergência é a situação com risco imediato de vida ou de lesão irreparável, atestada pelo médico. Urgência é a que resulta de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.

Na prática, costumam ser avaliadas como urgência situações como:

• sangramento durante a gestação;
• bolsa rota ou contrações antes do tempo;
• pressão muito alta, como na suspeita de pré-eclâmpsia;
• dor abdominal intensa ou suspeita de gravidez fora do útero;
• sinais de sofrimento do bebê.

A lista é apenas ilustrativa. Quem caracteriza a urgência é o médico que atende, e é o registro dele que sustenta o direito da gestante.

A carência em urgência é de 24 horas: o que dizem o STJ e o TJSP

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) resumiu esse entendimento na Súmula 597: é abusiva a cláusula que exige carência para urgência ou emergência além de 24 horas da contratação.

Em São Paulo, o Tribunal de Justiça foi na mesma direção com a Súmula 103, que considera abusiva a negativa em urgência ou emergência com base em qualquer carência diferente das 24 horas previstas na lei.

Vale saber: desde março de 2025, o STJ analisa o tema no rito dos recursos repetitivos (Tema 1.314), para fixar uma tese de aplicação obrigatória sobre a carência de 24 horas e a limitação da internação. Enquanto essa tese não sai, as súmulas seguem como referência.

Parto antecipado não é parto a termo

Quando o parto precisa ser antecipado por um problema de saúde (trabalho de parto prematuro, cesárea indicada por risco para a mãe ou para o bebê), ele deixa de ser o parto programado dos 300 dias e passa a ser atendimento de urgência.

É comum a operadora chamar tudo de "parto" para aplicar o prazo maior. Por isso, o relatório médico precisa dizer, com clareza, qual foi a complicação e por que o procedimento não podia esperar.

"Meu plano não tem obstetrícia": ainda assim pode haver cobertura

Muitas gestantes desistem nesse ponto, porque contrataram um plano hospitalar sem cobertura obstétrica. O STJ, porém, decidiu no REsp 1.947.757/RJ que a operadora deve cobrir o parto de urgência causado por complicações na gestação mesmo nesse tipo de plano.

No mesmo julgamento, o tribunal reconheceu que recusar cobertura a uma gestante que já estava em necessidade urgente de atendimento pode gerar dano moral.

Negativa de parto por carência: o que fazer na hora

1. Relatório médico antes de sair: peça que descreva a complicação, o diagnóstico e o risco da demora, com data e horário.
2. Negativa por escrito: é comum a recusa chegar só por telefone. Peça que seja formalizada e anote protocolo, data, horário e nome de quem atendeu.
3. Documentos do contrato: carteirinha, contrato ou proposta, data de início da vigência e comprovante de pagamento.
4. Reclamação na ANS: a agência reguladora tem canais próprios para queixas contra operadoras.
5. Comprovantes de tudo que for pago: se houver gasto particular, notas e recibos são a base para discutir o ressarcimento.
6. Via judicial, se necessário: em situação de risco, o Judiciário pode examinar pedido de liminar para determinar a cobertura com a prioridade que o caso exige.

Conclusão

A frase "está em carência" não encerra a conversa quando a gravidez se complica. A lei trata a complicação gestacional como urgência, limita a carência a 24 horas e reserva os 300 dias apenas para o parto programado. O STJ e o TJSP reforçam essa regra, inclusive para planos sem obstetrícia. Documentar cada passo é o que permite enfrentar a recusa.