O plano de saúde descredenciou a clínica no meio do tratamento. E agora?

Introdução

Imagine uma mãe que leva o filho autista para a sessão de terapia, como faz três vezes por semana há dois anos, e ouve na recepção que a clínica não atende mais pelo plano. Ou um paciente em quimioterapia que descobre, na véspera do próximo ciclo, que o centro de oncologia foi descredenciado.

Situações assim são mais comuns do que deveriam. E a maioria dos beneficiários não sabe que a operadora tinha regras a cumprir antes de mexer na rede.

O plano pode descredenciar uma clínica?

Pode, mas não livremente. A Lei 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, estabelece no art. 17 que, ao incluir uma clínica, um consultório, um laboratório ou um hospital na rede, a operadora assume o compromisso de mantê-lo durante toda a vigência do contrato.

A troca é permitida como exceção, e com duas condições: o prestador retirado deve ser substituído por outro equivalente, e o consumidor deve ser avisado com 30 dias de antecedência.

As regras práticas dessa substituição foram detalhadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão federal que regula os planos de saúde. Para clínicas, consultórios e laboratórios, vale a Resolução Normativa (RN) 567/2022. Para hospitais, a RN 585/2023, em vigor desde 31/12/2024.

A regra vale também para hospitais e para profissionais de saúde que atendem em consultório próprio. No caso dos hospitais, as garantias são maiores: a operadora deve avisar individualmente os beneficiários do município afetado, quem estiver internado permanece no hospital até a alta, por conta da operadora, e a redução da rede depende de autorização da ANS.

Uma exceção merece atenção. Médicos cooperados, como os das cooperativas Unimed, e profissionais empregados da própria operadora ficam fora das regras de substituição da RN 567/2022. Nesses casos, a proteção do paciente depende da análise do contrato e da regra geral da lei.

O paciente precisa ser avisado?

Sim, com pelo menos 30 dias de antecedência. E o aviso precisa chegar ao beneficiário. Uma atualização discreta no site da operadora não basta quando o paciente só fica sabendo na porta da clínica.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), tribunal que dá a palavra final sobre a interpretação das leis federais, já decidiu que cabe à operadora informar cada beneficiário individualmente sobre o descredenciamento, no prazo legal, em respeito à boa-fé que deve orientar o contrato.

O STJ também afastou uma desculpa frequente: o dever de avisar e de substituir continua valendo mesmo quando foi a própria clínica que decidiu sair da rede. Nesse caso, a regra da ANS manda a operadora comunicar a saída assim que tomar conhecimento dela e indicar o substituto em até 60 dias.

Qualquer clínica serve como substituta?

Não. A substituta precisa ser equivalente, e a ANS definiu o que isso significa. Ela deve ser do mesmo tipo de estabelecimento, oferecer os mesmos serviços especializados e ficar no mesmo município da clínica descredenciada. Só se não houver opção na cidade a operadora pode indicar um município vizinho.

A mesma norma obriga a operadora a considerar a continuidade do cuidado ao escolher o substituto e a respeitar os prazos máximos de atendimento fixados pela ANS. Uma clínica nova que não tem vaga dentro desses prazos não é equivalente na prática.

Em cidades extensas, estar no mesmo município pode não bastar. Considerando a realidade da capital paulista, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) limitou a 10 km a distância entre a residência de uma criança autista e a clínica indicada pela operadora, e exigiu prova de vaga disponível para início imediato do tratamento (Apelação 1099776-78.2022.8.26.0100, julgada em 19/09/2023). O mesmo limite foi aplicado pelo TJSP em casos de Santo André e do Guarujá.

Não há regra da ANS fixando essa distância. O critério vem sendo construído pelos tribunais, caso a caso, sempre a partir de uma pergunta: o paciente consegue, de fato, chegar ao tratamento?

A equivalência é requisito, e não detalhe. O STJ já manteve decisão que considerou ilegal a substituição de um hospital porque as unidades indicadas no lugar dele não ofereciam os mesmos serviços.

E quem está em tratamento contra o câncer ou de autismo?

Para esses pacientes, trocar de clínica não é um simples ajuste de endereço. O tratamento já está em andamento, e a interrupção pode comprometer o resultado.

Câncer. O tratamento oncológico segue ciclos com datas definidas. A mudança de clínica exige transferir o prontuário, passar por nova avaliação médica e reagendar as sessões. A ANS fixa prazo máximo de 10 dias úteis para a continuidade do tratamento oncológico. Se a nova clínica não absorve o paciente nesse prazo, a operadora deve garantir o atendimento fora da rede, no mesmo município, às suas custas.

Transtorno do Espectro Autista (TEA). Nas terapias multidisciplinares, o vínculo da criança com a equipe faz parte do tratamento. Ao julgar um caso de beneficiários com TEA, o STJ reconheceu que, nessas terapias:

"mudanças de equipe e ambiente geram risco concreto à incolumidade psíquica e física do beneficiário."

STJ, REsp 2.275.779, Terceira Turma, j. 12/08/2026

Essa decisão tratou do cancelamento do plano, e não do descredenciamento. Mas a lógica é a mesma: se a troca de equipe traz risco concreto ao paciente autista, a clínica substituta só será equivalente se puder recebê-lo sem quebrar o método, a frequência e a carga horária prescritas pelo médico.

Há ainda um precedente obrigatório do STJ, o Tema 1.082. Por ele, mesmo quando a operadora cancela legalmente um plano coletivo, deve manter o tratamento de quem está internado ou em tratamento essencial até a alta médica. Se nem o fim do contrato autoriza interromper esse cuidado, a simples reorganização da rede também não deveria autorizar. A aplicação dessa tese ao descredenciamento ainda está sendo construída nos tribunais.

O que fazer se a operadora não cumprir as regras?

O primeiro passo é reunir provas. Elas definem o resultado de qualquer reclamação ou ação:

• a data e a forma como soube do descredenciamento (mensagem, e-mail, aviso da recepção);
• o número de protocolo da reclamação feita à operadora;
• um relatório do médico assistente explicando os riscos da interrupção ou da troca de equipe;
• a indicação de clínica substituta feita pela operadora, se houver, e a resposta dela sobre vagas.

Com esses documentos, o beneficiário pode registrar reclamação na ANS. O procedimento, chamado Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), obriga a operadora a responder em prazo curto e costuma resolver casos simples sem processo.

Quando o tratamento está em risco, o caminho é a ação judicial com pedido de liminar, decisão provisória e urgente para manter o atendimento na clínica de origem até a alta ou até que a operadora ofereça um substituto realmente equivalente. Se o paciente precisou pagar do próprio bolso por falta de prestador na cidade, pode pedir o reembolso integral.

Se o descredenciamento atingir um hospital ou o serviço de urgência da cidade onde o beneficiário mora, a RN 585/2023 também permite trocar de plano sem cumprir novas carências, em até 180 dias. E a interrupção do tratamento pode gerar indenização por dano moral, que depende da demonstração do prejuízo sofrido pelo paciente.

Conclusão

A operadora pode reorganizar a rede, mas tem de avisar cada beneficiário com 30 dias de antecedência, indicar um substituto equivalente na mesma cidade e preservar o tratamento de quem não pode parar.

Para pacientes com câncer e pessoas com autismo, a pergunta decisiva é se a nova clínica consegue assumir o tratamento sem interrupção. Se não consegue, o paciente tem meios para exigir a continuidade.