Parto Normal Fora da Rede: Reembolso Integral no TJRJ

O TJRJ decidiu sobre o reembolso do parto normal feito fora da rede credenciada e ocorre quando o plano de saúde não provou a indicação de profissional disponível.

A gestante decide pelo parto normal. Pede ao plano de saúde a relação de obstetras, liga para os nomes da lista e ouve, de consultório em consultório, a mesma resposta: pelo plano, só cesárea; parto normal, só como particular. Ela paga a equipe por fora e, depois do nascimento, pede o reembolso. Recebe a tabela do contrato, uma fração do que gastou, ou nada.

A pergunta que chega ao advogado costuma ser "o plano é obrigado a pagar?". A pergunta certa é outra: a gestante consegue provar que o plano não lhe deu uma opção real dentro da rede? A leitura das decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro mostra que é essa prova, e não a tese, que separa quem recebe de quem perde.

O que dizem a lei e o STJ

O art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 garante o reembolso das despesas feitas fora da rede "em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios". O parto planejado, em regra, não é urgência, e há decisões do TJRJ que exigem as duas condições juntas. A nosso ver, o caminho é a jurisprudência do STJ sobre a falta de rede na localidade.

O Superior Tribunal de Justiça já assentou que o reembolso fora da rede só cabe em "hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020). No Agravo Interno na Apelação Cível 0319440-66.2021.8.19.0001, do TJRJ, essa citação serviu para negar o pedido. A saída mais firme está em outro precedente: quando o tratamento é de cobertura obrigatória e não há prestador próprio ou credenciado na localidade, a operadora "é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário" (EDcl no AgInt no REsp 2.062.903/SP, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, citado na Apelação Cível 0814197-71.2023.8.19.0209). Parto é cobertura obrigatória do plano com obstetrícia. O que se discute, caso a caso, é se havia rede de verdade.

A Resolução Normativa nº 368/2015 da ANS dá à gestante o instrumento para descobrir isso. Pelo art. 2º, a operadora deve informar, sempre que a beneficiária pedir, "o percentual de cirurgias cesáreas e de partos normais, da própria operadora, estabelecimentos de saúde e médicos nominados". Mas os tribunais têm lido a resolução como direito à informação, e não como dever de reembolsar. Na Apelação Cível 0861051-97.2025.8.19.0001 (5ª Câmara de Direito Privado, 2026), a Câmara disse que a resolução "tem objetivo pedagógico e informativo". A taxa de cesárea é o ponto de partida da prova, não a prova inteira.

Quando a gestante ganhou

As vitórias têm um traço comum: ficou demonstrado que a rede não oferecia, na prática, quem fizesse o parto normal pelo plano.

Os especialistas só atendiam como particulares. Na Apelação Cível 0337241-63.2019.8.19.0001 (17ª Câmara Cível, julgada em 20/07/2022, por maioria), a gestante mostrou que todos os obstetras indicados pela Unimed-Rio passavam de 15% de cesáreas e que os poucos com perfil de parto normal faziam o pré-natal pelo plano e o parto só por fora. A Câmara concluiu que "o serviço deixou de ser prestado, ante a inexistência de profissional do plano atuando em partos normais" e manteve R$ 23.465,80 de danos materiais e R$ 8.000,00 de dano moral.
Uma única obstetra, com 100% de cesáreas. Na Apelação Cível 0802138-19.2022.8.19.0037 (6ª Câmara de Direito Privado, 08/02/2024, unânime), a Amil indicou uma só profissional para a região, e os dados da própria operadora mostravam que ela não fazia parto normal. O reembolso integral, com equipe e enfermagem, foi mantido. A Câmara anotou que o critério de especialidade "não é a simples constatação de que um obstetra realiza, eventual e esporadicamente, um parto normal".
A obstetra saiu da rede no meio da gravidez. Na Apelação Cível 0804618-23.2023.8.19.0202 (2ª Câmara de Direito Privado, 09/04/2026), o Bradesco descredenciou a médica do pré-natal e não indicou substituta equivalente. A Câmara manteve a sentença e repetiu dela que a cláusula que limita o reembolso à tabela "não se aplica ao caso em análise, ante a insuficiência da referida rede". Vieram a diferença de R$ 8.608,00 e R$ 5.000,00 de dano moral.
A operadora reconheceu o direito e não pagou. Na Apelação Cível 0011691-24.2020.8.19.0028 (15ª Câmara Cível, 08/04/2022, por maioria), em Macaé, dos três obstetras indicados, dois não faziam mais parto e um recusou a gestante. A Sul América autorizou por e-mail o reembolso integral e pagou só parte. Ficaram R$ 11.548,35 e R$ 5.000,00 de dano moral.

Dois caminhos: a liminar antes, o reembolso depois

A nosso ver, se ainda há tempo antes do parto, o melhor caminho é pedir a tutela de urgência, a liminar. Se concedida, ela obriga o plano a indicar, em prazo curto, obstetra da rede que faça o parto normal, ou a custear o profissional de fora. No processo de que trata o Agravo de Instrumento 0063143-55.2023.8.19.0000, a decisão de primeiro grau mandou a Unimed-Rio fornecer obstetra e enfermeiro obstetra credenciados em 5 dias, com multa diária de R$ 5.000,00 limitada a R$ 50.000,00. O recurso julgado pelo TJRJ (16ª Câmara de Direito Privado, 13/09/2023).

Se o parto já aconteceu, resta o reembolso integral, que depende da mesma prova, agora feita depois. A liminar tem a vantagem de transferir o problema para a operadora enquanto ele ainda tem solução: ou ela indica alguém que de fato faça o parto pelo plano, ou fica documentado que não há ninguém.

A prova que decide

As 23 derrotas mostram, com uma regularidade quase didática, o que não pode faltar:

Pedido formal à operadora. Na Apelação Cível 0824526-27.2023.8.19.0021 (6ª Câmara de Direito Privado, 14/08/2025), houve inversão do ônus da prova e mesmo assim a gestante perdeu, porque não juntou prova de ter procurado os credenciados nem de ter feito "pedido específico de indicação de profissionais credenciados para realização de parto normal".
A recusa de cada obstetra indicado, documentada. Mensagem, e-mail ou declaração do consultório dizendo que o parto pelo plano não é feito. Na Apelação Cível 0883133-93.2023.8.19.0001 (22ª Câmara de Direito Privado, 12/02/2025), a gestante consultou uma só credenciada e perdeu os R$ 18.000,00 dos honorários da equipe.
A Garantia de Atendimento e a reclamação na ANS. Na Apelação Cível 0861051-97.2025.8.19.0001, a falta de acionamento formal do canal de Garantia de Atendimento pesou contra a gestante.
A lista da RN 368 com emissor e data. Na Apelação Cível 0138174-49.2021.8.19.0001 (16ª Câmara de Direito Privado, 07/12/2023), a lista juntada pela gestante "não contém indicação de quem a emitiu nem o período a que se refere", e a troca de médica na 41ª semana foi tratada como "livre opção".
Começar cedo. Prova feita no fim da gestação, sob pressão, tende a ser incompleta. O pedido da lista e os contatos com os obstetras devem vir no começo do pré-natal.

A mesma lógica da reparadora pós-bariátrica

A nosso ver, o raciocínio é o mesmo que se usa quando o plano não tem, na rede, cirurgião que faça a cirurgia reparadora depois da bariátrica: o contrato cobre o procedimento; se a rede não oferece quem o faça, a operadora responde pelo profissional de fora. Em ambos os casos, a vitória não vem da indignação com a negativa, e sim da prova de que a rede existia só no papel. Tratamos da rede credenciada insuficiente em artigo próprio.

Os pontos fracos, ditos por nós

A taxa alta de cesárea da rede, sozinha, não ganha a ação. A RN 368 garante informação; não cria, por si, o dever de reembolsar.
Se a operadora apresenta obstetras com perfil de parto normal e a gestante não prova a recusa de cada um, a escolha da equipe particular é tratada como opção pessoal, e o reembolso fica na tabela.
Nos planos de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica (Súmula 608 do STJ), e a margem é menor.
Duas das vitórias citadas foram por maioria. Em tema de prova, o resultado depende muito do caso concreto e da Câmara.

Normas e decisões para consulta

Lei 9.656/1998, art. 12, VI (Planalto)
Resolução Normativa nº 368/2015 da ANS, art. 2º
STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020
STJ, EDcl no AgInt no REsp 2.062.903/SP, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023
TJRJ, Apelação Cível 0337241-63.2019.8.19.0001, 17ª Câmara Cível, Rel. designada Des. Marcia Ferreira Alvarenga, julgada em 20/07/2022, por maioria
TJRJ, Apelação Cível 0802138-19.2022.8.19.0037, 6ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Valéria Dacheux Nascimento, 08/02/2024
TJRJ, Apelação Cível 0804618-23.2023.8.19.0202, 2ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Vitor Marcelo Aranha Afonso Rodrigues, 09/04/2026
TJRJ, Apelação Cível 0011691-24.2020.8.19.0028, 15ª Câmara Cível, Rel. Des. Lúcia Regina Esteves de Magalhães, 08/04/2022, por maioria
TJRJ, Agravo de Instrumento 0063143-55.2023.8.19.0000, 16ª Câmara de Direito Privado, 13/09/2023
TJRJ, Apelação Cível 0824526-27.2023.8.19.0021, 6ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Maria da Penha Nobre Mauro, 14/08/2025
TJRJ, Apelação Cível 0883133-93.2023.8.19.0001, 22ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Cristina Serra Feijó, 12/02/2025
TJRJ, Apelação Cível 0861051-97.2025.8.19.0001, 5ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Cláudia Maria de Oliveira Motta, 13/08/2026
TJRJ, Apelação Cível 0138174-49.2021.8.19.0001, 16ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Maria Celeste Pinto de Castro Jatahy, 07/12/2023

As decisões, uma a uma, estão reunidas no nosso guia sobre o reembolso do parto normal pelo plano de saúde.