TJMG mantém condenação de plano de autogestão que limitou terapias de criança com doença neurológica grave

O Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) manteve, por unanimidade, a condenação de uma operadora de plano de saúde de autogestão que impôs limite ao número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas a uma criança com Síndrome de West, uma forma grave de epilepsia que compromete o desenvolvimento neurológico. A operadora terá de custear o tratamento sem limitação de sessões e foi condenada a pagar R$ 5.000,00 por danos morais. A decisão é de segunda instância e cabe recurso.

O caso

A ação buscava afastar a limitação imposta pela operadora ao número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, tratamentos considerados indispensáveis à criança. Em primeira instância, a tutela de urgência foi concedida e a sentença condenou a operadora a custear o tratamento integralmente e a indenizar por danos morais. No recurso, a operadora sustentou que a negativa seguiu a regulamentação vigente à época, configurando exercício regular de direito, e que a controvérsia sobre a extensão da cobertura afastaria o dano moral.

Por que o CDC não se aplicou, mas a condenação foi mantida

Um ponto técnico relevante da decisão é o regime jurídico aplicável. Como o plano é administrado por entidade de autogestão, restrito a empregados e dirigentes de uma instituição, não incide o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. A relação, portanto, é regida pelo Código Civil.

Ainda assim, o tribunal manteve a condenação, com base na responsabilidade civil prevista nos artigos 186 e 927 do Código Civil. Para o TJMG, a limitação do número de sessões, imposta de forma unilateral pela operadora, compromete o objeto essencial do contrato de assistência à saúde, que é a preservação da saúde do beneficiário. Segundo o acórdão, cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir a frequência e a intensidade do tratamento, de modo que a restrição configura conduta ilícita.

O dano moral e o Tema 1.365 do STJ

A decisão dialoga diretamente com o Tema 1.365 do STJ, julgado em recurso repetitivo, que afastou o reconhecimento automático do dano moral em toda recusa indevida de cobertura, passando a exigir a comprovação de uma lesão concreta a direitos da personalidade, que ultrapasse o mero aborrecimento contratual. O TJMG entendeu que essa exigência foi atendida no caso. Para o tribunal, a limitação atingiu uma criança em situação de extrema vulnerabilidade, com risco de agravamento do quadro clínico e de retrocesso no desenvolvimento, além do sofrimento imposto à família diante da ameaça de interrupção do tratamento.

Segundo o acórdão, esse conjunto de circunstâncias configura uma lesão que vai além do simples descumprimento do contrato, o que justifica a indenização. O valor de R$ 5.000,00 foi mantido por atender aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. Ao negar provimento ao recurso, o tribunal ainda elevou os honorários para 12% do valor atualizado da causa.

O escritório Carvalho Barreto Advogados e Consultores atuou na causa.