Ipasgo é condenado a fornecer medicamento fora do rol da ANS a paciente com câncer de mama

O 2º Núcleo de Justiça 4.0 (Saúde) do Tribunal de Justiça de Goiás condenou o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos e Militares do Estado de Goiás (Ipasgo Saúde) a fornecer o medicamento trastuzumabe deruxtecana 100 mg a uma beneficiária diagnosticada com carcinoma de mama, ainda que o fármaco não conste no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O juiz Luciano Henrique de Toledo julgou os pedidos parcialmente procedentes: confirmou a tutela de urgência e fixou prazo de 10 dias para o fornecimento, mas negou a indenização por danos morais. A sentença é de primeiro grau e cabe recurso.

A negativa e a ação

A beneficiária ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização depois de ter o pedido do medicamento negado pela operadora. O médico assistente havia indicado o tratamento com o fármaco. O juízo deferiu a gratuidade da justiça e remeteu os autos ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS), que emitiu parecer técnico. Com base nele, a tutela foi concedida. Em contestação, o Ipasgo sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98, além da inexistência de cobertura legal e contratual para o medicamento, e pediu a improcedência dos pedidos.

Por que o rol não barrou a cobertura

O parecer do NATJUS informou que o fármaco não consta no rol da ANS. A sentença aplicou a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 e estabeleceu que o rol é referência básica, não lista taxativa. Pelo parágrafo 13 do artigo 10, o tratamento prescrito pelo médico assistente fora do rol deve ser coberto quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Para o juiz, a hipótese das evidências científicas com plano terapêutico foi preenchida: o relatório médico justificou a necessidade e caracterizou o plano terapêutico, e as evidências foram validadas pelo parecer do NATJUS. A decisão registrou ainda que o medicamento tem registro regular na Anvisa e uso on-label, ou seja, não experimental. Nesse quadro, concluiu ser irrelevante que o fármaco não esteja no rol.

Dano moral negado

Ao rejeitar a indenização, a sentença afastou a tese de descumprimento contratual injustificado. Para o juiz, era incontroverso que o medicamento não tinha cobertura expressa no rol e a operadora não estava contratualmente obrigada à cobertura prévia, obrigação que só se consolidou na apreciação judicial à luz da nova legislação. A decisão registrou que a jurisprudência dominante não admite dano moral presumido nem em inadimplemento contratual ordinário, e que, nessas hipóteses, seria necessária a comprovação de agravamento do estado de saúde ou de abalo psicológico severo, o que não foi demonstrado nos autos.

Condições do fornecimento e sucumbência

Por se tratar de tutela definitiva de trato sucessivo, a decisão determinou que a autora apresente à operadora, a cada três meses, a renovação do relatório médico e da prescrição, além de laudos sobre a evolução clínica, conforme o Enunciado 2 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ. A ausência de prestação de contas acarreta a suspensão automática da obrigação de fornecimento, independentemente de nova decisão. O fornecimento deve observar as normas da rede de atendimento do plano e a prescrição médica, enquanto houver indicação para o tratamento. O juiz reconheceu sucumbência recíproca, fixou honorários de R$ 3 mil para os patronos de cada parte e suspendeu a exigibilidade em relação à autora, beneficiária da gratuidade. Também concedeu ao Ipasgo isenção das custas de sucumbência, com base na Lei estadual 21.880/2023.