Justiça de SP reconhece "falso coletivo" e anula reajustes de plano de saúde com três beneficiários

A 16ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo reconheceu que um plano de saúde contratado na modalidade coletiva empresarial, mas com apenas três beneficiários da mesma família, é um "falso coletivo" e deve seguir as regras de reajuste dos planos individuais e familiares. A sentença declarou nulos os reajustes por sinistralidade e por variação de custos médico-hospitalares (VCMH), determinou a aplicação dos índices anuais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e mandou a operadora restituir os valores pagos a mais. A ré no processo é a Amil Assistência Médica Internacional. A decisão é de primeiro grau e cabe recurso.

O que caracteriza o "falso coletivo"

O contrato foi firmado formalmente como coletivo empresarial, mas reunia três pessoas de um mesmo núcleo familiar. Para o juiz Felipe Poyares Miranda, essa configuração caracteriza a "falsa coletivização": o formato empresarial serve para escapar das regras mais rígidas dos planos individuais, sem que exista uma população de beneficiários que justifique o tratamento coletivo. A sentença enquadrou a relação como de consumo, aplicando o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), e citou a RN 309/2012 da ANS, que obriga as operadoras a agrupar contratos coletivos com menos de 30 beneficiários para o cálculo do reajuste. Como precedente, a decisão invocou julgado da 3ª Seção do STJ, relatado pela ministra Nancy Andrighi, no sentido de que a contratação por microempresa para pouquíssimos beneficiários não atinge a finalidade da norma dos contratos coletivos.

Reajustes sem comprovação de custo

O ponto central da sentença é o ônus da prova. Segundo a decisão, a operadora não demonstrou o aumento real de custos que justificaria os reajustes por sinistralidade e VCMH. O juiz considerou que notas explicativas, cartilhas e demonstrativos juntados pela ré têm caráter genérico, e que os relatórios de auditoria externa não comprovavam a necessidade atuarial dos índices, por partirem de procedimentos previamente acordados com a própria seguradora. Sem essa comprovação, a sentença afastou os reajustes aplicados e determinou a substituição pelos índices que a ANS autoriza para os contratos individuais e familiares no mesmo período.

Restituição e proibição de rescisão

A operadora foi condenada a restituir os valores cobrados a mais, respeitada a prescrição de três anos (a sentença citou o Tema 610 do STJ), com correção monetária pelo IPCA e juros de mora. A devolução é simples, e não em dobro, porque a decisão não reconheceu dolo ou má-fé na cobrança. O juiz também proibiu a rescisão unilateral e imotivada do contrato, com base no artigo 13 da Lei 9.656/98 e no Enunciado 14 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ, ressalvadas as hipóteses de fraude ou inadimplência superior a 60 dias. Os honorários foram fixados em 10% sobre o valor da condenação, a cargo da ré.

Defesa da operadora e recurso

No processo, a operadora sustentou a legalidade dos reajustes, a necessidade de reequilíbrio atuarial e a aplicação da RN 565/2022 da ANS, com agrupamento de contratos, além de defender a regularidade dos índices com base em auditoria externa. Esses argumentos foram rejeitados na sentença. Antes do julgamento, um agravo de instrumento já havia concedido efeito ativo parcial, limitando ao índice da ANS apenas o último reajuste anual e vedando a suspensão da cobertura durante a discussão. Por ser decisão de primeiro grau, ainda cabe apelação ao Tribunal de Justiça de São Paulo.

O que diz a defesa dos consumidores

Para a advogada que representou a família, Camila Sant'Anna (OAB/SP 193.329), a sentença prestigia a realidade da contratação e reafirma que a forma adotada pela operadora não afasta a proteção do consumidor. Segundo ela, a decisão serve de referência para famílias submetidas a reajustes altos em contratos empresariais de pequeno porte. A avaliação é da defesa da parte vencedora e não representa a posição da operadora, que pode recorrer.