TJ-SP manda Unimed limitar coparticipação ao valor de uma mensalidade em tratamento de criança autista

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) determinou, em decisão liminar, que a Unimed de Santa Bárbara d'Oeste e Americana limite as cobranças mensais de coparticipação ao valor de uma única mensalidade do plano, fixada em R$ 292,95, no tratamento de uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão é de segunda instância, tem caráter provisório e reformou entendimento anterior da vara de origem, que autorizava cobranças de até o dobro da mensalidade.

O caso

Segundo a decisão, a criança, beneficiária do plano, é diagnosticada com TEA e faz tratamento multidisciplinar. A família recorreu ao tribunal sustentando que a coparticipação cobrada pela operadora chegou a 4,55 vezes o valor da mensalidade contratada, o que comprometeria a continuidade do tratamento em fase relevante do desenvolvimento infantil. O relator reconheceu, em análise preliminar, a presença dos requisitos para conceder efeito ativo ao recurso.

O que decidiu o tribunal

O relator destacou o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que a coparticipação, embora seja um mecanismo lícito de moderação de uso, não pode representar obstáculo ao acesso ao tratamento de saúde, devendo a exposição financeira mensal do beneficiário ser contida ao valor equivalente à mensalidade paga. Para o juízo, uma coparticipação que supera em 4,55 vezes a mensalidade se aproxima da hipótese vedada por esse entendimento, e mesmo o teto do dobro fixado na origem ainda permitiria exposição mensal superior à contraprestação.

Com base nisso, a decisão determinou que a operadora limite a coparticipação mensal ao valor de uma mensalidade, sem recorte por condição de saúde, reemitindo os boletos nesse parâmetro e concedendo prazo razoável para pagamento. A autorização para suspender, cancelar ou rescindir o plano fica mantida apenas em caso de inadimplemento, observado o procedimento da Lei dos Planos de Saúde. A operadora foi intimada a se manifestar, e os autos seguirão à Procuradoria-Geral de Justiça antes do julgamento final do recurso pela turma.

Lívia França Maia Barbosa (OAB/SP 515.147) e João Vítor de Oliveira Silva (OAB/SP 445.764), sócios do escritório Barbosa & Oliveira Silva Sociedade de Advogados, atuaram na causa.