Seu plano de saúde empresarial ficou caro e você quer trocar? Essa não é a única e nem a melhor opção

A conta chegou. O reajuste deste ano foi maior do que o do ano passado, que foi maior do que o do ano anterior.

Você abriu a fatura, fez as contas e chegou à mesma conclusão que a maioria das pessoas chega: é hora de trocar de plano, este ficou muito caro.

Pesquisou, comparou, encontrou opções mais baratas. A lógica parece impecável: mesmo produto com menor custo. E você já está quase assinando.

Só que tem uma pergunta que quase ninguém faz antes de cancelar, uma pergunta que muda completamente essa decisão.

Daqui a três anos, quando o novo plano também ficar caro (e vai ficar), o que você vai fazer?

Trocar de plano pode parecer uma saída, mas, muitas vezes, é só uma mudança de endereço para o mesmo problema.

O problema não é o plano: é o mecanismo.

Planos de saúde coletivos empresariais reajustam todo ano. Sem o controle de percentual máximo que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aplica aos planos individuais e familiares, a operadora tem muito mais liberdade para calcular e aplicar os aumentos.

O novo plano começa barato como um atrativo. Ninguém te conta que no ano seguinte será imposto um reajuste com percentual alto e que ninguém irá te explicar por que ele é necessário. No primeiro ano, parece ótimo; no segundo, o reajuste começa; no terceiro, você está exatamente no mesmo lugar que está hoje.

Trocar de plano por causa da mensalidade não resolve o problema: apenas adia e tem um custo que vai além do financeiro.

Além de reiniciar toda a carência, você pode perder a continuidade de tratamentos em curso, precisar refazer vínculos com médicos e clínicas e se deparar com períodos de restrição para condições preexistentes. Tudo isso para chegar no mesmo ciclo, três anos depois.

Plano empresarial com família dentro: o falso coletivo

Antes de falar sobre a saída, vale entender o que está acontecendo no contrato de muitas famílias brasileiras.

Tem sido cada vez mais difícil encontrar planos individuais ou familiares no mercado.

A falta da oferta é explicada pela falta de vontade das operadoras de terem seus índices de reajustes controlados pela ANS.

Em razão disso, ainda que as ofertas venham mascaradas de planos individuais ou familiares, na verdade a contratação é feita através de um CNPJ, que já existia ou que muitas vezes foi criado especificamente para este fim.

Mas a verdade é que aquele plano feito através deste CNPJ não tem empregados da empresa e sim apenas a família.

Para estes casos, onde o CNPJ foi usado para contratar um plano de saúde empresarial que atende exclusivamente aquela família, o Judiciário tem chamado de plano falso coletivo.

Essa prática não é ilegal em si, mas o percentual de reajuste que resulta dela pode ser, especialmente quando não tem a fundamentação técnica e jurídica que deveria ter.

A terceira opção: a ação revisional de reajuste

A maioria das famílias nessa situação acredita que só tem duas saídas: continuar pagando caro ou trocar de plano e começar do zero.

Existe uma terceira opção.

Muitos reajustes aplicados em planos coletivos empresariais não têm a base legal que deveriam ter. Sinistralidade calculada sem transparência; percentuais aplicados sem justificativa técnica documentada; comunicação ao beneficiário feita de forma genérica, sem o detalhamento que o Código de Defesa do Consumidor exige.

Em bem verdade, o que tem se visto é a redução dos hospitais credenciados, diversas clínicas e laboratórios deixando de integrar os prestadores disponíveis para utilização, cada vez mais procedimentos negados e reajustes altíssimos, que não justificam o serviço que vem sendo oferecido.

Quando o reajuste não tem fundamento adequado, ele pode ser contestado judicialmente e a mensalidade pode ser reduzida: sem trocar de plano, sem nova carência, sem abrir mão da cobertura que a família já tem.

Isso é o que se chama de ação revisional de reajuste, e ela começa com uma análise técnica do contrato e do histórico de aumentos aplicados ao longo dos anos.

O que essa análise examina na prática

Não é uma ligação para o SAC da operadora nem uma reclamação no Procon; é uma análise técnica e jurídica especializada que verifica, entre outros pontos:

• Se o percentual de reajuste aplicado tem justificativa técnica documentada e acessível ao beneficiário.
• Se a sinistralidade usada como base de cálculo foi apurada de forma correta e transparente.
• Se o tipo contratual do plano segue as regras regulatórias aplicáveis à situação concreta.
• Se houve comunicação adequada antes da aplicação do aumento, nos termos do que o CDC exige.
• Se o histórico dos últimos anos revela um padrão de aumentos que, em conjunto, configura abusividade.

Cada um desses pontos pode ser a base para contestar o que está sendo cobrado e para pleitear a devolução dos valores pagos a maior ao longo do período analisado.

Cuidados antes de tomar uma decisão impulsiva

Se a ideia de trocar de plano ainda estiver na mesa, há perguntas que precisam ser respondidas antes da assinatura:

• O novo plano cobre os tratamentos em andamento, seus ou de algum dependente?
• A rede credenciada inclui os médicos, as clínicas e os hospitais que a família já utiliza?
• Este novo plano terá coparticipação, exigindo pagamentos adicionais a cada consulta, exame ou procedimento?
• O plano oferece reembolso para atendimentos fora da rede, e em que percentual?
• As condições preexistentes estão cobertas imediatamente ou haverá período de restrição?

Mensalidade menor com coparticipação alta pode custar muito mais no final do ano. E rede credenciada restrita pode significar médicos novos, exames recomeçados e tratamentos interrompidos.

A comparação entre planos nunca é só de mensalidade.

Documentação necessária para análise e o que está em jogo

A primeira providência não é cancelar o plano; é reunir os documentos que permitem analisar o que está sendo cobrado:

• O contrato do plano, porque é a base de qualquer análise.
• Os boletos ou comprovantes dos últimos anos, para mapear a evolução real da mensalidade.
• As notificações e comunicados de reajuste enviados pela operadora ao longo do tempo.

Com essa documentação, é possível verificar se os aumentos têm fundamento ou se há espaço para contestação.

A decisão de manter ou cancelar um plano de saúde raramente é só financeira. Quando há crianças em tratamento terapêutico, idosos com condições crônicas ou adultos acompanhando doenças de longa duração, a continuidade da cobertura é parte direta da continuidade do cuidado.

A desinformação sobre os mecanismos de reajuste faz com que muitas famílias percam esse plano, não porque deixaram de querer pagar, mas porque não souberam que havia um caminho diferente da troca.

O reajuste abusivo pode ser contestado. A mensalidade pode ser reduzida. A cobertura pode ser mantida.

Mas enxergar esse caminho exige orientação de quem conhece o contrato, a regulamentação e a jurisprudência que se forma ao redor desse tema.