Justiça de SC determina que plano de saúde custeie tratamento inovador para paciente com câncer gástrico avançado

A 6ª Vara Cível da Comarca da Capital (TJSC) concedeu tutela de urgência para determinar que uma operadora de plano de saúde autorize e custeie integralmente um tratamento de alta complexidade indicado para um paciente diagnosticado com adenocarcinoma gástrico avançado com carcinomatose peritoneal. A cobertura havia sido negada sob o argumento de que o procedimento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

De acordo com a decisão, após a realização da quimioterapia inicial, exames constataram a progressão da doença com metástase peritoneal, levando a equipe médica a indicar a realização de videolaparoscopia, peritonectomia e quimioterapia intraperitoneal pressurizada por aerossol (PIPAC), técnica utilizada para o tratamento de tumores disseminados na cavidade abdominal.

Os relatórios médicos apresentados ao Judiciário demonstraram que a indicação terapêutica foi corroborada por diferentes especialistas, os quais destacaram que a PIPAC representa uma estratégia importante para o controle da carcinomatose peritoneal, permitindo melhor distribuição da quimioterapia, redução da carga tumoral, controle da ascite, diminuição das internações hospitalares e melhora da qualidade de vida do paciente.

Ao analisar o pedido, o magistrado entendeu estarem presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência. A decisão ressalta que a simples ausência de determinado procedimento no Rol da ANS não é suficiente, por si só, para afastar o dever de cobertura quando há indicação médica fundamentada e respaldo científico, especialmente nos casos em que a doença possui cobertura contratual.

O juiz também destacou que a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para permitir a cobertura de procedimentos não expressamente previstos no Rol da ANS, desde que existam prescrição médica e evidências científicas que demonstrem sua eficácia, entendimento posteriormente reafirmado pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265.

Outro ponto determinante foi a gravidade do quadro clínico. Conforme reconhecido na decisão, a demora na realização do tratamento poderia comprometer significativamente o prognóstico do paciente, favorecendo a progressão da doença, reduzindo as possibilidades terapêuticas e aumentando o risco de complicações. O elevado custo do procedimento (superior a R$ 190 mil) também foi considerado, uma vez que inviabilizava o custeio particular e, na prática, impediria o acesso ao tratamento prescrito.

Diante desse cenário, a Justiça determinou que a operadora autorize, no prazo de 48 horas, todo o tratamento indicado, incluindo videolaparoscopia, peritonectomia, quimioterapia intraperitoneal pressurizada por aerossol (PIPAC), materiais cirúrgicos, medicamentos, honorários médicos, despesas hospitalares, reserva de UTI, internação e todos os insumos necessários para a completa realização do procedimento. Em caso de descumprimento, foi fixada multa diária de R$ 1.000,00, limitada inicialmente a R$ 30 mil.

Entenda a importância da decisão

A decisão reforça um entendimento que vem se consolidando nos tribunais brasileiros: o Rol da ANS não pode ser utilizado como justificativa automática para negar tratamentos quando houver cobertura para a doença, indicação médica fundamentada e respaldo científico para a terapia prescrita.

Embora ainda se trate de decisão liminar, o caso evidencia a relevância da tutela de urgência nas ações envolvendo pacientes oncológicos. Em doenças de rápida evolução, o tempo é fator determinante para a eficácia do tratamento, e a demora na autorização pode representar prejuízos irreversíveis ao prognóstico e à própria sobrevida do paciente.