Justiça paulista reconhece falso coletivo em plano de saúde com quatro pessoas da mesma família

Consolidou-se no mercado de saúde suplementar uma prática que contraria a lógica protetiva do sistema regulatório: a contratação de planos de saúde familiares na modalidade coletivo empresarial por microempresas ou empresas individuais cujos únicos beneficiários são os membros da mesma família.

O contrato parece empresarial, escapa dos limites de reajuste impostos pela ANS, mas, na verdade, serve exclusivamente à família do titular.

A razão para esse artifício é simples: os planos individuais e familiares têm seus reajustes anuais controlados pela ANS; em 2026, o teto estipulado pela agência foi de 5,11%. Os planos coletivos, por outro lado, não se submetem a esse limite, aplicando reajustes sem teto regulatório. A diferença pode ser expressiva: há registros de planos empresariais que acumularam cerca de 90% de reajuste nas mensalidades entre 2021 e 2025, contra os aproximadamente 32% que seriam autorizados pela ANS para planos individuais no mesmo período.

Entenda

No caso julgado pela 14ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, a empresa autora sustentou que a natureza do plano era familiar, diante da inexistência de funcionários entre os beneficiários, o que caracterizaria o falso coletivo.

O que se examina no Judiciário é a substância do negócio jurídico e a real natureza econômica e social do contrato, e não apenas a sua aparência. Planos com pequeno número de beneficiários, sobretudo quando restritos a um mesmo núcleo familiar, vêm sendo reconhecidos como falsos coletivos.

Durante a tramitação, o juízo entendeu desnecessária a realização de perícia técnica atuarial, diante desses fatos e da ausência de discriminação dos índices utilizados na contestação oferecida pelo plano de saúde. A decisão acolheu a pretensão autoral para a substituição dos reajustes aplicados pelos previstos pela ANS para os planos individuais e familiares, além de condenar a ré à restituição dos valores pagos a maior nos três anos que antecederam o ajuizamento da ação.

Do entendimento do STJ

O Superior Tribunal de Justiça já vinha admitindo, em caráter excepcional, que contratos coletivos com poucos beneficiários e finalidade nitidamente familiar recebam o mesmo tratamento dos planos individuais. No REsp 2.060.050 (DJe 13/04/2023), a Corte reafirmou essa orientação, de modo a permitir que, nesses contratos, sejam aplicados os índices de reajuste fixados pela ANS para os planos individuais e familiares.

As consequências jurídicas do reconhecimento

Reconhecida a falsa coletivização, foram afastados os reajustes baseados em sinistralidade e em variação de custos médico-hospitalares, sendo determinada a restituição, de forma simples, dos valores pagos a maior, observado o prazo prescricional trienal.