Falso coletivo: quando o plano "empresarial" é só da sua família e a Justiça manda aplicar o teto da ANS

Se você contratou um plano por um CNPJ, mas quem usa é só a sua família, talvez esteja pagando reajustes que a lei não permitiria. Entenda o que é o falso coletivo e o que a Justiça tem decidido.

Se você tem um plano de saúde contratado por meio de um CNPJ, mas quem usa o plano é só a sua família, este texto é para você. Como advogada da área de saúde, vou explicar por que esse tipo de contrato costuma cobrar muito mais do que deveria e o que os tribunais vêm decidindo a respeito.

Começo pelo número que assusta. Os planos individuais e familiares têm o reajuste anual controlado pela ANS, a agência que regula os planos de saúde. Para o período de maio de 2026 a abril de 2027, esse teto foi de 5,11%. Os planos coletivos, os chamados empresariais e os por adesão, não têm teto: aplicam o aumento que quiserem, muitas vezes de 20%, 25% de uma vez só. Em poucos anos, essa diferença transforma uma mensalidade acessível em um valor que a família não consegue mais pagar.

Antes de tudo, é preciso desfazer um engano comum. Talvez a operadora tenha lhe dito que o reajuste "foi autorizado pela ANS". Nos planos coletivos, essa autorização é automática. A operadora apenas informa à agência o valor que vai aplicar, e a ANS registra. Ela não analisa nem aprova aquele percentual como justo. Dizer que a agência chancelou o aumento do seu plano empresarial simplesmente não é verdade.

O que é o falso coletivo

Falso coletivo é o nome que a Justiça dá ao plano que, no papel, é empresarial, mas que na prática atende apenas a uma família. O contrato é assinado por um CNPJ, foge do teto da ANS, e no fim serve só ao núcleo familiar do titular. Não há funcionário nenhum vinculado ao plano, não há empresa de verdade por trás. Há só uma família que precisava de plano de saúde.

E por que isso acontece? Na maioria das vezes, a família não escolheu o coletivo por vantagem; foi empurrada para ele. As operadoras praticamente tiraram do mercado os planos individuais e familiares, que davam menos margem de reajuste, e passaram a oferecer quase só a modalidade coletiva. Para conseguir um plano, muita gente é orientada, às vezes pelo próprio corretor, a abrir um CNPJ. O contrato nasce empresarial só na aparência.

O que a Justiça olha

A Justiça não olha para o nome do contrato, olha para o que acontece na prática. É o chamado princípio da primazia da realidade: não importa a etiqueta "empresarial", importa quem de fato usa o plano. Se o contrato foi feito por um CNPJ, mas atende apenas a uma família, ele vem sendo reconhecido como falso coletivo. E, uma vez reconhecido, o juiz manda tratar esse contrato como se fosse um plano familiar.

Na prática, isso significa afastar os aumentos por sinistralidade, aquele reajuste que a operadora aplica alegando que o grupo gastou muito, e substituí-los pelos índices da ANS dos planos individuais e familiares. Um ponto importante: quando a operadora aplica um reajuste desses, é dela o dever de mostrar os números que o justificam, a chamada base de cálculo. Se ela não apresenta esses documentos em juízo, o reajuste fica sem sustentação, e o juiz pode considerá-lo indevido.

O que dizem os tribunais superiores

O Superior Tribunal de Justiça já admite tratar como familiar o contrato coletivo que tem pouquíssimos beneficiários e finalidade de família. No julgamento relatado pela Ministra Nancy Andrighi (REsp 1.701.600/SP), a Corte reconheceu que o contrato com número ínfimo de pessoas não tem a natureza de um verdadeiro coletivo, porque lhe falta o elemento essencial de uma coletividade. A própria regulação da ANS caminha nesse sentido: o artigo 39 da Resolução Normativa 557/2022 prevê que o vínculo sem os requisitos de um coletivo se equipara ao plano individual ou familiar.

Restituição de valores e viabilidade da ação

Em regra, é possível recuperar o que foi pago a mais, mas com um limite de tempo. Enquanto o contrato está ativo, é possível discutir todos os reajustes aplicados ao longo dos anos. A devolução do dinheiro, porém, costuma alcançar apenas os três últimos anos de pagamento, por causa de um prazo legal chamado prescrição. Ou seja, mesmo que você esteja no plano há muitos anos, pode rever esse período inteiro, mas a restituição se limita, em geral, aos últimos três anos, em valor simples.

Não existe causa ganha. Cada contrato precisa de uma análise cuidadosa, feita por um advogado especialista em saúde, porque o resultado depende dos documentos e das circunstâncias de cada caso. O que se pode dizer com segurança é que, se o seu plano "empresarial" é na verdade só da sua família e vem sofrendo aumentos muito acima do teto da ANS, vale a pena entender melhor os seus direitos antes do próximo reajuste, e de preferência sem sair do plano, porque quem sai perde parte da proteção.