Seleção de risco: o plano de saúde não pode recusar o cliente pela idade, doença ou transtorno

Resumo: A seleção de risco, conhecida no debate econômico como cream skimming, é a conduta da operadora que admite quem tende a usar pouco o plano e afasta quem tende a usar muito: idosos, pessoas com doença grave, pessoas com deficiência e com transtorno do espectro autista. O artigo mostra as três formas em que a prática aparece (recusa ou silêncio diante da proposta, reajuste que inviabiliza a permanência e exclusão do beneficiário), examina a vedação da Lei 9.656/1998, do Estatuto da Pessoa Idosa, do Estatuto da Pessoa com Deficiência, do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula Normativa 27 da ANS, discute a jurisprudência do STJ, que já nomeou a prática no REsp 1.723.727, os limites da tese e o dano moral depois do Tema 1.365, e propõe um teste de três perguntas para identificar a prática.

Palavras-chave: Plano de saúde. Seleção de risco. Cream skimming. Reajuste por faixa etária. Pessoa idosa. Pessoa com deficiência.

1 Introdução

Uma família pede a cotação de um plano de saúde, assina a proposta e preenche a declaração de saúde, onde informa que o filho tem diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA). A partir daí, a corretora para de responder, a proposta fica "em análise" por semanas e, quando a resposta chega, fala em "falta de interesse comercial".

Em outro caso, o beneficiário completa 59 anos e recebe um boleto com aumento que quase dobra a mensalidade. Paga alguns meses, atrasa, desiste. Para a operadora, saiu por vontade própria.

As duas situações têm o mesmo nome: seleção de risco. A operadora trata o consumidor como risco a evitar e usa a porta de entrada, o preço ou a rescisão para afastá-lo da carteira. A lei proíbe essa conduta, e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a veda de forma expressa na Súmula Normativa nº 27, de 2015.

Este artigo explica como a prática se manifesta nos contratos, o que dizem a lei, a ANS e o Superior Tribunal de Justiça (STJ), onde a tese do consumidor encontra limites e quais instrumentos processuais permitem garantir o ingresso ou a permanência no plano, com reparação do dano moral quando as circunstâncias o justificarem.

2 O que é seleção de risco

O plano de saúde funciona por mutualismo. Muitos pagam para que os poucos que adoecem em determinado momento sejam atendidos. A conta fecha porque o grupo mistura jovens e idosos, saudáveis e doentes, e o custo de uns é diluído na contribuição de todos.

Seleção de risco é a tentativa de desfazer essa mistura em favor da operadora: ficar com quem tende a usar pouco e afastar quem tende a usar muito. Na literatura econômica a prática recebe o nome de cream skimming, em tradução livre "desnatar" a carteira. A operadora fica com a nata, o cliente lucrativo, e descarta o restante.

A prática aparece em três momentos da vida do contrato: na entrada, quando a operadora recusa ou deixa sem resposta a proposta de quem tem idade avançada, doença grave, deficiência ou transtorno; no preço, quando o reajuste torna a permanência inviável; e na saída, quando o beneficiário de alto custo é excluído ou o contrato é rescindido por causa dele.

A distinção que orienta todo o tema é esta. A operadora pode precificar o risco dentro das regras: faixas etárias previstas no contrato e nos limites da ANS, carências e cobertura parcial temporária para doença preexistente declarada. O que ela não pode é usar o risco como critério para recusar, expulsar ou excluir o consumidor. A primeira conduta é técnica atuarial regulada. A segunda é discriminação.

3 O que a lei e a ANS proíbem

A regra central está no art. 14 da Lei 9.656/1998, a Lei dos Planos de Saúde:

"Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde." (art. 14 da Lei nº 9.656/1998)

A Lei 12.764/2012, que instituiu a política de proteção da pessoa com TEA, considera a pessoa com autismo pessoa com deficiência para todos os efeitos legais (art. 1º, § 2º) e repete a garantia: ela não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão dessa condição (art. 5º).

O Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/2015) obriga as operadoras a garantir à pessoa com deficiência, no mínimo, os mesmos serviços e produtos oferecidos aos demais clientes (art. 20) e veda qualquer discriminação, inclusive a cobrança de valores diferenciados em razão da deficiência (art. 23).

A mesma lei incluiu na Lei 7.853/1989 um tipo penal específico. Quem impede ou dificulta o ingresso de pessoa com deficiência em planos privados de assistência à saúde, inclusive com cobrança de valores diferenciados, sujeita-se a reclusão de dois a cinco anos e multa (art. 8º, § 3º).

Para a pessoa idosa, o Estatuto da Pessoa Idosa (Lei 10.741/2003) proíbe a discriminação nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade (art. 15, § 3º). O art. 96 tipifica como crime discriminar a pessoa idosa, impedindo ou dificultando seu direito de contratar, por motivo de idade.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplicável aos planos de saúde por força do art. 35-G da Lei 9.656/1998, completa o quadro. É prática abusiva recusar a prestação de serviços a quem se disponha a adquiri-los mediante pronto pagamento (art. 39, IX). Também o é prevalecer-se da fraqueza do consumidor, tendo em vista sua idade ou saúde (art. 39, IV).

São nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé (art. 51, IV). A oferta obriga o fornecedor (art. 30), e o consumidor pode exigir o cumprimento forçado da obrigação nos termos dela (art. 35, I).

A ANS consolidou essa interpretação na Súmula Normativa nº 27, de 10 de junho de 2015, com três enunciados:

"É vedada a prática de seleção de riscos pelas operadoras de plano de saúde na contratação de qualquer modalidade de plano privado de assistência à saúde. Nas contratações de planos coletivo empresarial ou coletivo por adesão, a vedação se aplica tanto à totalidade do grupo quanto a um ou alguns de seus membros. A vedação se aplica à contratação e exclusão de beneficiários." (Súmula Normativa ANS nº 27/2015)

Os considerandos da súmula resolvem duas questões que aparecem com frequência nos processos. A primeira: os mecanismos que a lei admite para a operadora mitigar risco são apenas a carência, a cobertura parcial temporária (CPT) e o agravo. Fora deles, qualquer filtro baseado em idade, doença ou deficiência é seleção de risco.

A segunda: a ANS registrou ser vedada "a não concretização da proposta de contratação de plano de saúde em virtude de seleção de risco em qualquer tipo de contratação". A proposta engavetada, sem aceite e sem recusa, está dentro da proibição.

4 A porta fechada: recusa e silêncio diante da proposta

A forma mais direta de selecionar risco é não contratar. Ela raramente vem declarada. Aparece como proposta que nunca é "implantada", pedidos sucessivos de documentos, exigência de exame médico apenas para o proponente idoso, corretora que desaparece depois de ler a declaração de saúde ou recusa sob o rótulo de "falta de interesse comercial".

Nesses casos, a prova decisiva é a sequência dos fatos. Se a negociação corria normalmente e travou logo depois de a operadora saber da idade, do diagnóstico ou da deficiência, a coincidência temporal revela o motivo. Diante dela, cabe à operadora demonstrar a razão objetiva e lícita da recusa, e o juiz pode inverter o ônus da prova em favor do consumidor (art. 6º, VIII, do CDC).

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) tem aplicado essas regras.

Na Apelação Cível 1060087-59.2024.8.26.0002, a 2ª Câmara de Direito Privado julgou discriminatória a recusa de um plano empresarial, justificada por falta de interesse comercial, para um grupo de quatro beneficiários que incluía uma criança com TEA. Negou provimento ao recurso da operadora e deu provimento ao da família para reconhecer a indenização por dano moral.

Na Apelação Cível 1022936-14.2024.8.26.0405, o Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau considerou indevida a recusa genérica apresentada depois que a declaração de saúde informou o diagnóstico de autismo. O acórdão aplicou o art. 14 da Lei 9.656/1998, a Súmula Normativa 27 e os arts. 30, 35 e 39 do CDC, e registrou que a contratação por portabilidade de carências afasta a CPT e o agravo.

5 O reajuste de expulsão

Quando o consumidor já está no plano, a seleção de risco troca de instrumento e passa a operar pelo preço. A operadora não recusa nem rescinde: eleva a mensalidade até o ponto em que o beneficiário não consegue pagar. A saída parece voluntária, mas foi provocada.

O exemplo mais comum é o reajuste por faixa etária. A Lei 9.656/1998 só admite variação por idade se as faixas e os percentuais estiverem previstos no contrato inicial (art. 15) e a proíbe para quem tem mais de 60 anos e está no plano há mais de dez (art. 15, parágrafo único).

Depois do Estatuto da Pessoa Idosa, a regulação passou a concentrar o último reajuste etário aos 59 anos. Hoje a Resolução Normativa (RN) 563/2022 limita o valor da última faixa a seis vezes o da primeira e impede que a variação acumulada entre a 7ª e a 10ª faixas supere a variação entre a 1ª e a 7ª (art. 3º, I e II).

Respeitar essas contas não basta. No Tema 952 (REsp 1.568.244/RJ), o STJ fixou que o reajuste etário é válido se houver previsão contratual, se forem observadas as normas regulatórias e se não forem aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

O Tema 1.016 (REsp 1.716.113/DF) estendeu esses critérios aos planos coletivos.

O STJ já nomeou a prática. No REsp 1.723.727, o Ministro Paulo de Tarso Sanseverino registrou:

"Especificamente sob a ótica proteção do consumidor idoso, o exercício abusivo da precificação pode caracterizar a chamada seleção de risco preferencial (cream skimming)" (STJ, REsp 1.723.727)

O Ministro tomou a expressão da manifestação do Grupo de Atuação Estratégica das Defensorias Públicas Estaduais e Distrital nos Tribunais Superiores (GAETS) nos autos do Tema 1.016.

Ao examinar um reajuste abrupto de 145% na última faixa etária, o voto observou que o aumento concentrado no fim produz no consumidor uma percepção de perda maior do que o ganho obtido nas faixas anteriores e o leva a deixar o plano.

Essa saída serve ao objetivo da seleção de risco. Com ela, a operadora se livra dos usuários deficitários e preserva os superavitários. O voto acrescenta que a prática, se tolerada, distorce a concorrência e leva o mercado a trocar investimento em eficiência assistencial por estratégias de exclusão indireta dos idosos (FERNANDES, 2026a, p. 618-619).

No próprio Tema 1.016, a Segunda Seção deixou registrado que permanece possível o controle judicial da abusividade, caso a caso, quando houver indícios de manipulação de índices e de seleção de risco preferencial, ainda que a operadora tenha cumprido as formalidades da antiga RN 63/2003.

Os julgados posteriores aplicam esse controle. No REsp 2.224.137/PA, a Terceira Turma negou provimento ao recurso da operadora e manteve a limitação de um reajuste etário de 92,92% para 40,11%. O fundamento foi que o percentual, embora previsto e tecnicamente justificado, onerava em excesso o consumidor idoso e funcionava como barreira à manutenção do plano.

No AREsp 2.847.719, a Quarta Turma afirmou que o reajuste por faixa etária, mesmo previsto no contrato e conforme a RN 63/2003, pode ser abusivo quando o percentual da última faixa é desarrazoado e configura cláusula de barreira. Cláusula de barreira é o nome jurídico do efeito que o cream skimming produz.

Um parâmetro externo ajuda a medir o excesso: o Painel de Precificação da ANS. No documento mais recente da agência consultado pela doutrina, a média do reajuste aos 59 anos é de 42,40% no conjunto dos planos (44,40% nos coletivos por adesão, 42,30% nos empresariais e 39,10% nos individuais ou familiares).

A própria ANS reconhece, porém, produtos registrados com reajuste de 144% nessa faixa.

O autor conclui que o registro na agência, sem conferência da validade, não obriga o Judiciário a validar esses percentuais: cabe à Justiça expurgar os excessos mesmo quando respeitadas as regras da RN 563/2022.

A observância formal da norma não impede a seleção de risco preferencial, porque, ao concentrar o reajuste na última faixa, a operadora lucra enquanto o consumidor gera pouca despesa e o afasta quando ele mais precisa (FERNANDES, 2026a, p. 616-617).

Os tribunais têm usado a média como referência. No REsp 2.213.632, o STJ não conheceu do recurso contra acórdão do TJSP que havia substituído um reajuste de 107,51% aos 59 anos pela média do Painel, de 45,2%.

O manual de prática judicial dirigido a magistrados traz modelo de sentença de procedência que enumera os vícios a verificar no reajuste etário.

São eles: limites da RN 563/2022 descumpridos, com variação acumulada apurada por capitalização, e não por soma ou média; ausência de nota técnica ou memória de cálculo; aplicação antes do mês seguinte ao aniversário; percentual negativo entre faixas; e reajuste aplicado após os 60 anos contra o regime normativo e o art. 15, § 3º, do Estatuto da Pessoa Idosa (SANTOS; CARVALHO, 2027, p. 390).

A mesma lógica alcança o reajuste anual dos contratos coletivos, que reúnem 84,1% dos 53,1 milhões de vínculos em planos de assistência médica (HASSE, 2026, p. 215).

Em grupos pequenos, a operadora pode transferir para o índice do contrato inteiro o custo de um único beneficiário doente e tornar o plano inviável para todos. Por isso a RN 565/2022 obriga o agrupamento dos contratos com menos de 30 vidas, para diluir esse risco.

No Supremo Tribunal Federal (STF), o Recurso Extraordinário 630.852 (Tema 381 da repercussão geral) formou maioria de sete votos a dois para aplicar a proteção do Estatuto da Pessoa Idosa a contratos anteriores a 2004 quando o ingresso na faixa etária protegida ocorrer depois da vigência da lei.

O resultado ainda não foi proclamado: em 1º de outubro de 2026 o Plenário enviou a ADC 90, que trata do mesmo tema, ao núcleo de conciliação da Corte.

6 A exclusão disfarçada

O terceiro instrumento é a saída forçada. A Súmula Normativa 27 alcança expressamente a exclusão de beneficiários e, nos planos coletivos, protege tanto o grupo inteiro quanto um ou alguns de seus membros. A operadora não pode retirar do contrato quem adoeceu nem rescindir o contrato porque nele está alguém de alto custo.

No Tema 1.047 (REsps 1.841.692/SP e 1.856.311/SP), o STJ admitiu a rescisão unilateral do contrato coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários, mas exigiu motivação idônea. A tese não definiu o que torna um motivo idôneo, e é nesse espaço que a seleção de risco costuma se esconder.

A doutrina propõe, entre os critérios de controle dessa motivação, o da neutralidade quanto ao risco individual. A proximidade entre a notificação de rescisão e o agravamento do risco de um beneficiário, como o diagnóstico de doença crônica, uma internação prolongada, o início de terapia de alto custo ou o avanço da idade, é indício sério de seleção de risco.

Diante dessa correlação, cabe à operadora provar que tomaria a mesma decisão se aquele beneficiário não integrasse o contrato. O "desinteresse comercial", por sua vez, descreve a vontade da operadora, não a razão que a legitima, e a conduta é vedada pela Súmula Normativa 27 (FERNANDES, 2026b, p. 80).

7 Como identificar a seleção de risco: três perguntas

As três faces da prática têm um ponto em comum: a conduta da operadora se dirige ao consumidor de maior risco. Para demonstrar isso em juízo, proponho um teste com três perguntas, aplicável à recusa, ao reajuste e à exclusão.

1. Quando? A medida veio logo depois de a operadora saber da idade, do diagnóstico, da deficiência ou do início de tratamento caro? A linha do tempo, com datas de proposta, declaração de saúde, exames, internações e comunicados, é a primeira prova.

2. Quem? A medida atingiu todos os contratos e beneficiários na mesma situação ou apenas o de maior risco? Medida geral tende a ser lícita. Medida dirigida a uma pessoa ou a um pequeno grupo com perfil de custo elevado indica seleção.

3. Com que instrumento? A operadora usou os mecanismos permitidos (carência, CPT e agravo, e faixas etárias dentro da lei e do contrato) ou criou uma barreira: recusa, silêncio, percentual fora da curva, rescisão ou exclusão?

Respostas desfavoráveis à operadora nas três perguntas transferem a ela o dever de justificar a conduta com dados. Sem essa justificativa, a seleção de risco está caracterizada.

8 Onde a tese encontra limites

A tese do consumidor tem limites, e muitos processos são decididos neles. O primeiro: precificar o risco não é, em si, ilícito. Carência, CPT para doença preexistente declarada e faixas etárias dentro das regras são instrumentos legais. A operadora pode cobrar do idoso mais do que cobra do jovem. Não pode transformar o preço em barreira.

O segundo: a operadora não é obrigada a vender todas as modalidades de plano. No REsp 1.924.526/PE, a Terceira Turma do STJ, por maioria, decidiu que a operadora que encerrou um plano coletivo empresarial não estava obrigada a oferecer à usuária idosa um plano individual pelo mesmo valor, até porque não comercializava essa modalidade.

O fundamento da maioria foi a ausência de discriminação: o contrato foi extinto para todos os beneficiários, de todas as idades. A relatora original, Ministra Nancy Andrighi, ficou vencida e qualificou o descarte do beneficiário idoso como cream skimming. O precedente confirma, pelo avesso, o critério da segunda pergunta: medida geral passa; medida dirigida ao beneficiário de maior risco não passa.

O terceiro: no Tema 1.016, o STJ recusou fixar, em tese repetitiva, o controle do reajuste pela média do mercado, por falta de precedente nesse sentido. O Painel de Precificação é parâmetro de prova, não teto automático, e a média nacional mistura operadoras e regiões muito diferentes. A desproporção precisa ser demonstrada no caso concreto.

Nesse ponto pesa a hipossuficiência técnica do beneficiário. Ele recebe um percentual e uma justificativa genérica, enquanto a nota técnica, a memória de cálculo e os dados da carteira estão com a operadora. A doutrina distingue essa hipossuficiência da vulnerabilidade presumida de todo consumidor e a aponta como fundamento para redistribuir o ônus da prova (VIEIRA, 2026, p. 97-98).

9 E o dano moral?

A seleção de risco pode gerar indenização por dano moral, mas ela não é automática. No Tema 1.365 (REsps 2.197.574/SP e 2.165.670/SP), julgado em março de 2026, a Segunda Seção do STJ fixou que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido e exige outros elementos que demonstrem abalo superior ao mero aborrecimento.

A tese trata da recusa de cobertura. A seleção de risco é conduta diferente: é discriminação por idade, doença ou deficiência, vedada pela lei civil e, nas hipóteses do art. 8º, § 3º, da Lei 7.853/1989 e do art. 96 do Estatuto da Pessoa Idosa, tipificada como crime.

Esse caráter discriminatório é o elemento adicional que o Tema 1.365 exige. O TJSP reconheceu o dano moral na recusa de contratação da criança com TEA por lesão à dignidade humana (Apelação Cível 1060087-59.2024.8.26.0002).

A operadora sustentará que o Tema 1.365 se aplica também a esses casos. A resposta está na prova do contexto: o tempo sem plano, os atendimentos pagos ou adiados, o tratamento interrompido, a exposição da família à recusa. Quanto mais concreto o prejuízo descrito e documentado, mais sólido o pedido de indenização.

10 O controle judicial: tutela, prova e pedidos

A via processual é a ação de obrigação de fazer, cumulada, conforme o caso, com revisão de cláusula, repetição do indébito e indenização. O resultado costuma depender de três pontos: a tutela provisória, a distribuição do ônus da prova e a delimitação dos pedidos.

Na recusa ou no silêncio diante da proposta, a tutela de urgência (art. 300 do Código de Processo Civil) pode determinar a contratação nos termos da oferta (art. 35, I, do CDC). Na exclusão ou na rescisão, pode determinar o restabelecimento do vínculo nas mesmas condições, sem nova contagem de carências.

A probabilidade do direito se demonstra com a proposta, a declaração de saúde e a linha do tempo da conduta, que é a prova das três perguntas da seção 7. O perigo de dano está na necessidade assistencial do beneficiário, maior justamente porque ele é idoso, tem doença grave, deficiência ou transtorno.

Nos casos de reajuste, a prova está com a operadora. O juiz pode inverter o ônus (art. 6º, VIII, do CDC) e determinar a exibição da nota técnica do produto, da memória de cálculo e dos dados da carteira (arts. 396 a 400 do CPC), sob pena de admitir como verdadeiros os fatos que o autor pretendia provar com esses documentos.

A reclamação prévia à ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), documenta a conduta e a resposta da operadora antes do processo.

Na revisão, o pedido é de exclusão do percentual abusivo ou de seu recálculo, com restituição do que foi pago a maior nos três anos anteriores ao ajuizamento (Tema 610 do STJ). Durante o processo, as mensalidades continuam devidas no valor fixado pela decisão judicial, o que impede que a operadora transforme a disputa em inadimplência e a inadimplência em novo pretexto de rescisão.

11 Conclusão

A operadora pode cobrar pelo risco dentro das regras. Não pode recusar o cliente pela idade, doença ou transtorno, nem afastá-lo depois pelo preço ou pela rescisão. A lei, a Súmula Normativa 27 e a jurisprudência do STJ proíbem a seleção de risco na entrada, no preço e na saída, e o consumidor tem meios de obter a contratação, a manutenção do plano e a revisão do reajuste.

O litígio se decide na prova da direção da conduta: quando ela ocorreu, quem atingiu e com que instrumento. Cabe ao advogado do beneficiário reunir essa prova antes do ajuizamento, e ao julgador exigir da operadora a justificativa que só ela tem condições de dar.

Referências

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