Doença preexistente: quem tem de provar é o plano de saúde

A dinâmica fática repete-se com frequência nos tribunais brasileiros: o consumidor celebra contrato de plano de assistência à saúde e mantém a adimplência pontual das mensalidades. Meses após a contratação, é diagnosticado com determinada enfermidade e recebe indicação para intervenção cirúrgica de urgência ou tratamento contínuo. A operadora, todavia, nega a autorização sob a alegação de que a patologia seria preexistente, malgrado não tenha exigido qualquer avaliação médica antes da subscrição da proposta.

A regulação setorial faculta à operadora a verificação do estado clínico de quem pretende aderir ao plano, mas muitas empresas dispensam esse exame e limitam-se a colher um formulário padronizado de declaração de saúde, preenchido pelo próprio leigo, para depois suscitar a preexistência com o escopo de elidir o custeio terapêutico.

Essa postura corporativa afronta o ordenamento jurídico. A Lei nº 9.656/1998, as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a jurisprudência pacificada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) imputam à operadora o ônus probatório indelegável da preexistência e da má-fé.

O conceito regulatório de doença preexistente e o marco legal dos 24 meses

A Resolução Normativa (RN) nº 558/2022 da ANS define doenças ou lesões preexistentes (DLP) como aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador no momento da contratação ou adesão ao plano (artigo 2º, inciso I). O elemento anímico essencial do conceito repousa na contemporaneidade da ciência efetiva da patologia.

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) estabelece diretriz protetiva expressa em seu artigo 11:

• veda a exclusão de cobertura assistencial para doenças preexistentes após transcorridos vinte e quatro meses da contratação;
• atribui expressamente à operadora o encargo de comprovar a demonstração do conhecimento prévio do consumidor.

Durante esse interstício bienal, a cobertura da patologia pode sofrer restrições mediante a pactuação formal de Cobertura Parcial Temporária (CPT), que vige por período ininterrupto de até 24 meses contados da celebração (artigo 2º, II, da RN nº 558/2022). Superado esse prazo, a cobertura assistencial convola-se em integral de pleno direito (artigo 11 da Lei nº 9.656/1998 e artigo 7º da RN nº 558/2022).

A dispensa do exame prévio e os limites da Súmula 609 do STJ

A legislação setorial não obriga a operadora a examinar o proponente antes do ingresso, mas a regulamentação da ANS põe à sua disposição dois mecanismos pré-contratuais específicos (artigo 5º da RN nº 558/2022): o exame admissional (ou perícia de admissão) e a entrevista qualificada, na qual um médico credenciado orienta o preenchimento da declaração de saúde. Na entrevista, o consumidor pode optar por médico da própria rede ou por profissional de sua confiança, às suas expensas.

A ANS veda expressamente a seleção de riscos na saúde suplementar (Súmula Normativa nº 27/2015), preceito reforçado pela Carta de Orientação ao Beneficiário. Quando a avaliação prévia aponta patologia que demande eventos cirúrgicos, leitos de UTI ou procedimentos de alta complexidade, o artigo 6º da RN nº 558/2022 impõe uma sequência taxativa:

1. Oferta de cobertura total: a operadora pode admitir a cobertura integral da doença declarada, sem exigir acréscimo financeiro do consumidor;
2. Oferta compulsória de CPT ou agravo: optando por não oferecer cobertura total, a operadora é obrigada a ofertar a CPT, podendo facultar o agravo como modalidade alternativa (sendo vedada a aplicação simultânea e cumulativa de ambos);
3. Preclusão pela ausência de oferta: caso a operadora não ofereça a CPT no ato da adesão, decai do direito de alegar omissão ou de aplicar restrições posteriores;
4. Abrangência estrita da CPT: a suspensão temporária alcança exclusivamente intervenções cirúrgicas, leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e procedimentos de alta complexidade especificados no rol da ANS que tenham relação causal direta com a doença preexistente.

O agravo traduz-se no acréscimo pecuniário da mensalidade livremente pactuado entre as partes para assegurar cobertura integral imediata à patologia, exigindo termo aditivo com valor e prazo determinados (artigo 2º, III, e artigo 7º, § 2º, da RN nº 558/2022).

Se a operadora realizou perícia admissional, não pode posteriormente invocar omissão informativa (artigo 5º, § 4º). Se optou por dispensar o exame, assume integralmente o risco da álea contratual (STJ, REsp nº 1.947.733).

Esse preceito restou cristalizado na Súmula 609 do STJ, plenamente incidente aos contratos de plano de saúde:

"A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado."

Conforme adverte a doutrina especializada, facultada a realização de perícia após a entrevista e não a promovendo o plano, resta preclusa a possibilidade de fundamentar a recusa de tratamento em preexistência clínica.

Balizas e limites da declaração de saúde

A declaração de saúde consubstancia formulário adstrito às doenças ou lesões que o proponente tenha ciência efetiva no momento da assinatura. A regulamentação proíbe de forma taxativa a inclusão de indagações sobre hábitos de vida, sintomas esparsos ou histórico de uso de medicamentos (artigo 10, parágrafo único, da RN nº 558/2022). Em contratos com estipulação de CPT ou agravo, o documento exige a antecedência da Carta de Orientação ao Beneficiário emitida sem emendas ou rasuras (artigos 3º e 4º).

A autoria material do preenchimento assume relevância probatória:

• O Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro (TJRJ) condenou operadora ao constatar que o formulário fora preenchido por terceiro (corretor de seguros), sem que se demonstrasse concorrência da aderente para a incompletude das respostas (Apelação Cível nº 0057370-94.2021.8.19.0001);
• O STJ assentou que a aceitação de declarações eletrônicas geradas por sistemas automatizados sem prévio exame clínico transfere à operadora os riscos de eventuais incongruências (REsp nº 2.159.050).

A distribuição do encargo probatório da preexistência

Incumbe exclusivamente à operadora de saúde o ônus de evidenciar documentalmente a prévia ciência do consumidor a respeito de seu estado patológico (artigo 11 da Lei nº 9.656/1998 e artigo 16, § 4º, da RN nº 558/2022).

A jurisprudência dos Tribunais Superiores e estaduais converge nesse sentido:

• STJ (Terceira e Quarta Turmas): manteve a abusividade de recusas cirúrgicas (como em hérnias discais) ante a falta de exame prévio e a ausência de prova incontroversa de dolo (AgInt no AREsp nº 2.605.581, REsp nº 1.872.100 e REsp nº 1.947.733);
• TJRJ: afastou a alegação de preexistência em patologias de evolução assintomática e silenciosa, a exemplo do câncer de ovário (Apelação Cível nº 0027069-12.2019.8.19.0042), e anulou CPTs instituídas sobre diagnósticos não comprovados pelo plano (Apelação Cível nº 0808221-04.2023.8.19.0203);
• TJSP (Súmula 105): consolida que a operadora responde pela cobertura integral quando não submete a parte a exame prévio e deixa de demonstrar sua má-fé (Apelação Cível nº 1002303-02.2024.8.26.0075).

A única excludente admitida é a comprovação inequívoca de dolo e má-fé. O STJ já referendou a rescisão contratual quando restou documentalmente demonstrada a omissão deliberada de patologia gravíssima da qual o consumidor tinha pleno e formal conhecimento prévio (AREsp nº 2.597.785), cabendo sempre à operadora a produção dessa prova técnica.

O rito administrativo obrigatório perante a ANS em suspeitas de fraude

Distinta é a hipótese em que o contrato entra em vigor sem que a doença tenha sido identificada e a operadora venha a suspeitar de omissão voluntária. Nesses casos, o plano não pode negar atendimento sumariamente: deve observar estritamente o procedimento do artigo 15 da RN nº 558/2022:

• Comunicação imediata: expedir formalmente o Termo de Comunicação ao beneficiário relatando os indícios de omissão;
• Oferta proporcional de CPT ou agravo: facultar a adesão à CPT pelos meses remanescentes até a integralização do teto de 24 meses a contar da assinatura inicial, acompanhada da opção de agravo;
• Instauração de processo administrativo na ANS: recusada a proposta amigável pelo consumidor, a operadora deve requerer a abertura de processo administrativo sancionador perante a agência reguladora no prazo decadencial de até vinte e quatro meses da contratação (artigo 16, § 5º, e artigo 17).

A representação perante a ANS exige instrução probatória completa: declaração de saúde, Carta de Orientação sem emendas, prova de notificação do usuário e laudos médicos contemporâneos à adesão que atestem o conhecimento prévio da doença (artigo 18).

Notificado pela agência, o consumidor tem o prazo de 15 dias para apresentar defesa técnica (artigo 21).

Durante a pendência do processo administrativo na ANS, vigora proibição cogente: a operadora está legalmente impedida de negar cobertura, suspender o fornecimento de tratamentos ou rescindir o contrato unilateralmente (artigo 11, parágrafo único, da Lei nº 9.656/1998 e artigo 16, § 3º, da RN nº 558/2022). A inobservância do rito regulatório acarreta a extinção de ações judiciais de rescisão por carência de pressuposto procedimental (TJSP, Apelação Cível nº 1009472-21.2018.8.26.0020).

O processo na ANS é cabível apenas nas hipóteses em que a patologia demandar cirurgia, internação em CTI/UTI ou procedimentos de alta complexidade (artigo 16, § 2º).

Situações de urgência e emergência: a primazia do artigo 35-C

A cobertura para eventos de urgência (acidentes pessoais ou complicações gestacionais) e de emergência (risco iminente de morte ou lesão irreparável atestado pelo médico assistente) reveste-se de obrigatoriedade cogente, conforme o artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998, operando-se sob carência máxima de 24 horas (artigo 12, inciso V, alínea "c").

A jurisprudência repele recusas de atendimento emergencial amparadas em suposta preexistência. O TJRJ aplicou cumulativamente o artigo 35-C e a Súmula 609 do STJ para condenar plano de saúde ao pagamento de danos morais de R$ 15.000,00 por negar internação hospitalar de urgência a paciente acometido por insuficiência respiratória aguda (Apelação Cível nº 0305333-51.2020.8.19.0001).

Medidas judiciais e delimitação indenizatória

Diante da negativa arbitrária, o beneficiário deve estruturar dossiê contendo:

• proposta contratual de adesão e declaração de saúde;
• negativa formal por escrito expedida pela operadora;
• protocolos de chamadas telefônicas e contestações administrativas;
• laudos do médico assistente apontando a necessidade premente do ato cirúrgico ou internação.

Havendo perigo de dano irreparável à vida ou à higidez física, a tutela provisória de urgência (artigo 300 do CPC) viabiliza a determinação judicial imediata de autorização do tratamento, sustando restrições indevidas de CPT ou agravo.

Na esfera indenizatória, o TJRJ arbitra condenações por danos morais em valores como R$ 10.000,00 (Apelação Cível nº 0057370-94.2021.8.19.0001) e R$ 5.000,00 (Apelação Cível nº 0807172-36.2025.8.19.0209). Todavia, a compensação extrapatrimonial não é automática: quando o dissenso decorre de controvérsia contratual interpretativa escusável, sem ofensa autônoma aos atributos da personalidade, o STJ tende a afastar a indenização por dano moral (REsp nº 2.159.050).

Conclusão

A alegação unilateral de doença preexistente desprovida de lastro probatório pré-constituído não confere respaldo jurídico à recusa de cobertura na saúde suplementar. A operadora que dispensa a realização de exames admissionais atrai para si o risco do negócio e submete-se ao ônus indelegável de provar a prévia ciência e a conduta dolosa do segurado.

Inexistindo prova cabal de má-fé e inobservado o rito administrativo compulsório da RN nº 558/2022 da ANS, a recusa patronal configura ilícito contratual passível de imediata reversão judicial, garantindo-se a continuidade da assistência médica e a devida recomposição patrimonial e moral do consumidor.

Referências essenciais

• AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 558, de 14 de dezembro de 2022.
• AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Súmula Normativa nº 27, de 10 de junho de 2015.
• BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 (Lei dos Planos de Saúde), arts. 11, 12, V, "c", e 35-C.
• BRASIL. Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015 (Código de Processo Civil), art. 300.
• SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Segunda Seção. Súmula nº 609, DJe 17/04/2018.
• SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Terceira Turma. AgInt no AREsp nº 2.605.581, Relª. Minª. Daniela Teixeira, j. 05/05/2025.
• SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Terceira Turma. REsp nº 2.159.050, Rel. Min. Humberto Martins, j. 15/12/2025.
• SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Quarta Turma. REsp nº 1.947.733, Relª. Minª. Maria Isabel Gallotti, j. 24/08/2026.
• TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO. Súmula nº 105.
• TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. 21ª Câmara de Direito Privado. Apelação Cível nº 0305333-51.2020.8.19.0001, Relª. Desª. Leila Mariano.