Sentença manda plano custear capmatinibe e atribui à operadora o ônus de provar que existe alternativa no rol da ANS

A Seção A da 29ª Vara Cível da Capital, em Recife, condenou a Unimed Varginha a fornecer e custear integralmente o antineoplásico oral capmatinibe (Tabrecta) a um beneficiário de 87 anos com câncer de pulmão metastático, enquanto houver prescrição médica, além de indenização por danos morais de R$ 5.000,00. A sentença é de 4 de junho de 2026, não houve recurso e o trânsito em julgado ocorreu em 9 de julho de 2026. O pagamento da condenação foi comprovado nos autos em 11 de agosto.

O caso interessa menos pelo desfecho, que segue a linha já consolidada em cobertura de antineoplásico oral, e mais pelo caminho: a ação foi ajuizada onze dias depois de o Supremo concluir o julgamento da ADI 7265, em 18 de setembro de 2025, e percorreu inteiramente o regime desenhado ali, da liminar ao pagamento.

O quadro clínico e a negativa

O autor é aposentado, beneficiário do plano desde outubro de 2018. Portador de adenocarcinoma de pulmão, foi submetido a lobectomia com linfadenectomia seguida de imunoterapia adjuvante com pembrolizumabe e evoluiu com progressão precoce da doença em setembro de 2025, confirmada por PET-CT. A análise molecular por sequenciamento identificou mutação MET éxon 14, e a oncologista assistente prescreveu o capmatinibe, inibidor seletivo de MET, em caráter de urgência.

A operadora negou a cobertura na via administrativa sob o argumento de ausência do medicamento no rol da ANS, de não enquadramento na Diretriz de Utilização nº 64 e de não preenchimento dos requisitos excepcionais fixados pelo STF. Segundo a petição inicial, uma caixa do medicamento custava R$ 60.155,77, e o valor atribuído à causa, correspondente ao tratamento, foi de R$ 733.869,24.

Liminar no mesmo dia e entrega em uma semana

A ação foi distribuída em 29 de setembro de 2025 e a tutela de urgência foi deferida na mesma data, determinando o fornecimento em até 48 horas sob multa diária de R$ 3.000,00, limitada a R$ 15.000,00. A decisão liminar registrou que o artigo 10, VI, da Lei 9.656/98 afasta em regra a cobertura de medicamento de uso domiciliar, mas que o próprio artigo 12 impõe a cobertura de antineoplásicos orais para uso domiciliar.

A operadora entregou o medicamento em 6 de outubro e atribuiu o intervalo a questões logísticas. O autor sustentou em réplica que o prazo havia expirado em 3 de outubro e pediu a apuração de R$ 9.000,00 em astreintes. A sentença não enfrentou esse pedido, e a fase de cumprimento seguiu apenas com danos morais e honorários.

O ponto central: quem prova o quê depois da ADI 7265

A defesa sustentou que, com os critérios fixados pelo Supremo, caberia exclusivamente ao beneficiário demonstrar o preenchimento dos requisitos para cobertura fora do rol. O juízo rejeitou expressamente essa leitura. Consignou que a mera alegação em contestação não supre o ônus probatório e que, para afastar a cobertura com base nos parâmetros do STF, caberia à operadora demonstrar tecnicamente a existência, no rol da ANS, de alternativa tão eficaz, segura e custo-efetiva quanto o fármaco prescrito para aquele quadro específico, além de comprovar eventual ineficácia da prescrição do médico assistente.

Como a operadora se limitou a alegações genéricas, sem parecer técnico, estudo científico ou contraprova, a negativa foi reconhecida como indevida. A sentença considerou preenchidos os cinco requisitos da ADI 7265: prescrição por profissional habilitado, inexistência de vedação pela ANS, ausência de alternativa terapêutica adequada no rol, eficácia científica comprovada e não infirmada tecnicamente pela ré, e registro na Anvisa.

Três notas técnicas do NATJUS

O juízo se apoiou ainda em consulta ao NATJUS, na linha do que o próprio Supremo determinou ao exigir amparo técnico nas decisões sobre cobertura fora do rol. Três notas técnicas foram citadas, todas apontando existência de dados técnicos favoráveis ao uso do capmatinibe em câncer de pulmão não pequenas células metastático com mutação MET éxon 14, uma delas com ressalva quanto à ausência de avaliação pela Conitec.

Danos morais e exclusão das outras cooperativas

A sentença reconheceu que a recusa indevida de cobertura de tratamento essencial ultrapassa o simples inadimplemento contratual e configura violação a direitos da personalidade, com dano moral presumido, agravado pela condição clínica do paciente. Fixou a indenização em R$ 5.000,00, valor inferior aos R$ 12.000,00 pedidos, com correção pelo IPCA e juros pela Selic, e condenou a operadora a custas e honorários de 10% sobre o valor atualizado da causa.

O juízo acolheu ainda a preliminar de ilegitimidade passiva da Unimed Recife e da Central Nacional Unimed, extinguindo o processo sem resolução do mérito em relação a elas, ao entendimento de que o contrato foi firmado exclusivamente com a cooperativa de origem e de que o regime de intercâmbio entre cooperativas não basta, por si só, para atribuir responsabilidade indistinta a todo o sistema. O autor foi condenado a honorários em favor dos patronos das duas excluídas, com exigibilidade suspensa pela gratuidade da justiça.

Alcance da decisão

Trata-se de sentença de primeiro grau, sem efeito vinculante, que resolve o caso concreto. O que a torna útil como referência é a distribuição do ônus probatório que o juízo extraiu da ADI 7265, tema que segue em disputa nos tribunais estaduais desde setembro de 2025.

Atuou no caso a advogada Vitória Paixão Barbosa de Lira, do escritório Paixão Barbosa de Lira Advocacia Processo nº 0082848-36.2025.8.17.2001, Seção A da 29ª Vara Cível da Capital, TJPE.