Plano de saúde recusou sua família por causa de um filho com autismo? Isso tem nome: seleção de risco

Pense em uma mãe que passou semanas pesquisando a melhor opção de assistência suplementar para a sua família. Conversou com o corretor, comparou redes credenciadas, verificou se a clínica multidisciplinar onde o filho realiza as terapias integrava a lista de cobertura e, finalmente, encontrou uma alternativa compatível com o orçamento doméstico. Preencheu a proposta com rigor, juntou a documentação e, pautada pela transparência na declaração de saúde, informou que o filho mais novo possui laudo conclusivo de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Assinou os documentos sob a expectativa legítima de acolhimento.

Dias depois, contudo, é informada pelo intermediador que a operadora devolveu a proposta com base em fórmulas vagas, como "desinteresse comercial" ou "política interna de subscrição". Nenhuma razão técnica é declinada, e o único elemento fático novo carreado aos autos da negociação foi precisamente o diagnóstico de neurodivergência da criança.

Esse padrão de conduta ostenta tipificação expressa no ordenamento jurídico: consubstancia a chamada seleção de risco, prática discriminatória vedada em lei, cuja constatação autoriza a tutela jurisdicional cominatória para determinar o cumprimento forçado da oferta nas exatas condições pactuadas.

A vedação legal da seleção de risco e a higidez do mutualismo

A seleção de risco define-se pela triagem artificial de aderentes guiada pela probabilidade estatística de utilização das coberturas assistenciais. Na prática comercial abusiva, traduz-se na admissão irrestrita de usuários jovens ou hígidos e no bloqueio de acesso a idosos, portadores de enfermidades crônicas e pessoas com deficiência.

A higidez econômico-financeira do contrato de plano de saúde ancora-se no postulado do mutualismo. Uma multiplicidade de contribuintes alimenta um fundo comum mediante o pagamento continuado de contraprestações, transferindo o risco individualizado para o grupo. A viabilidade do arranjo apoia-se justamente na diluição global dos custos. Admitir que a operadora selecione apenas vidas de baixo custo subverte a função assistencial do sistema, excluindo o consumidor exatamente no momento em que a proteção à higidez física e mental torna-se imperativa.

Para obstar essa deformação de mercado, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) fixou proibição peremptória no seu artigo 14:

"Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde."

Na esfera regulatória, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Súmula Normativa nº 27, assentando que a vedação à seleção de riscos vige em qualquer modalidade de contratação, abrangendo tanto a fase pré-contratual de ingresso quanto as tentativas unilaterais de cancelamento posterior motivadas pelo diagnóstico.

O marco protetivo do autismo: Lei nº 12.764/2012 e Estatuto da Pessoa com Deficiência

No tocante às crianças e adolescentes com TEA, a tutela legislativa adquire densidade reforçada:

• Lei Berenice Piana (Lei nº 12.764/2012): equipara a pessoa com transtorno do espectro autista à pessoa com deficiência para todos os efeitos de direito, reiterando expressamente no artigo 5º que o diagnóstico não autoriza impedimento à contratação de planos privados de assistência à saúde;
• Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015): impõe no artigo 20 que as operadoras garantam todos os produtos e coberturas oferecidos aos demais clientes em condições de igualdade, proibindo no artigo 23 a exigência de cobranças diferenciadas ou gravames pecuniários em virtude da deficiência.

A existência de diagnóstico precedente tampouco confere respaldo legal à negativa de ingresso. Para as doenças e lesões preexistentes (DLP), a Lei nº 9.656/1998 prevê instrumentos específicos e restritos, notadamente a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que pode suspender procedimentos cirúrgicos e leitos de alta complexidade diretamente correlacionados pelo prazo máximo de 24 meses. A legislação não confere à operadora a faculdade de recusar a contratação: o diagnóstico prévio viabiliza, quando muito, a pactuação transparente da CPT, jamais a exclusão sumária do núcleo familiar.

O "falso coletivo" em microempresas e a mitigação da autonomia privada

Diante da retração na oferta de modalidades individuais e familiares no mercado nacional, usuários recorrem à contratação de planos empresariais por intermédio de pessoas jurídicas simplificadas, como microempresas (ME) e Microempreendedores Individuais (MEI), compostos exclusivamente pelo núcleo familiar doméstico.

Sob a roupagem jurídica de contrato corporativo, operadoras costumam invocar a ampla autonomia privada e a liberdade de contratar para justificar devoluções discricionárias de propostas. Todavia, essa prerrogativa não goza de caráter absoluto:

• o artigo 421 do Código Civil subordina a liberdade contratual à observância cogente da função social do contrato;
• o artigo 422 do mesmo diploma impõe aos polos negociais o dever anexo de agir conforme a boa-fé objetiva, inclusive nas tratativas preliminares;
• o artigo 30 do Código de Defesa do Consumidor (CDC) vincula o fornecedor à oferta veiculada, enquanto o artigo 39, IX, tipifica como prática abusiva a recusa imotivada de prestação de serviços a quem se disponha a adquiri-los mediante pronto pagamento.

Quando o contrato corporativo destina-se a abrigar estritamente o grupo familiar, a jurisprudência desconstitui a ficção mercantil para reconhecer a figura do "falso coletivo". Incide, por conseguinte, o microssistema do CDC, na esteira do entendimento cristalizado na Súmula 608 do STJ, repelindo condutas predatórias e cancelamentos unilaterais arbitrários.

O precedente da Justiça paulista: ônus probatório e comando cominatório

Em demanda apreciada perante a 44ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo (julho/setembro de 2026), uma microempreendedora formalizou a contratação de plano empresarial junto à Porto Seguro para si, seu companheiro e três filhos, dois deles com diagnóstico de TEA e indicação de intervenção terapêutica multidisciplinar contínua. A proposta apresentava mensalidade prefixada em R$ 2.673,81, sob o regime de isenção de coparticipação. Firmada a subscrição com a declaração de saúde, a operadora devolveu a documentação alegando genericamente "desinteresse comercial".

A inicial teve o provimento liminar de urgência indeferido em juízo de cognição sumária. Na peça de defesa, a seguradora limitou-se a invocar teses conceituais sobre livre-iniciativa e autonomia da vontade.

O elemento definidor do julgamento residiu no silêncio qualificado da requerida. Como compete ao réu impugnar de forma pontual os fatos aduzidos na inicial, a ausência de justificativa atuarial idônea atraiu a presunção de veracidade da tese autoral. Em sentença, a Juíza de Direito Fernanda Lopes dos Santos ressaltou:

"Note-se que a ré, em sua defesa, não impugnou de forma específica o motivo concreto da recusa, deixando de apontar qualquer fundamento objetivo, técnico ou atuarial que a justificasse."

Descartando o pretexto da liberdade negocial irrestrita, o juízo assentou a abusividade da seleção discriminatória:

"Permitir que a operadora recuse, sem qualquer justificativa objetiva, a adesão de núcleo familiar do qual fazem parte pessoas com deficiência equivaleria a chancelar conduta discriminatória e frontalmente contrária aos princípios da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana."

Ao caracterizar o contrato corporativo como falso coletivo voltado à proteção de destinatários finais, a sentença determinou a implantação forçada do plano com suporte no art. 35, I, do CDC, assinalando prazo de 15 dias para a emissão de carteirinhas e boletos na mensalidade originária de R$ 2.673,81 e sem coparticipação, sob pena de multa diária (astreintes) de R$ 1.000,00 até o teto inicial de R$ 100.000,00.

Roteiro instrutório para a defesa técnica da família

A configuração judicial da seleção de risco demanda a constituição de cadeia documental tempestiva:

1. Preservação integral da oferta pré-contratual: arquivar a minuta da proposta, tabela de mensalidades aprovada, cópia integral da declaração de saúde e relatórios de envio chancelados pelo corretor;
2. Registro escrito da recusa administrativa: notificar formalmente a operadora para que apresente, por escrito, o fundamento técnico pormenorizado do indeferimento da proposta;
3. Mapeamento cronológico das tratativas: documentar a contemporaneidade entre a apresentação dos laudos atestando o TEA e a emissão da negativa comercial desprovida de lastro atuarial;
4. Instrução comprobatória da condição protegida: juntar laudos médicos conclusivos atestando o CID/CIF do Transtorno do Espectro Autista para enquadramento na Lei nº 12.764/2012 e na Lei nº 13.146/2015;
5. Acionamento dos órgãos regulatórios: instaurar Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) perante a ANS por infração à Súmula Normativa nº 27, utilizando o protocolo fiscalizatório como elemento probatório em juízo.

Conclusão

A prerrogativa de escolha conferida aos agentes de mercado não autoriza a exclusão sistemática de pessoas com deficiência na saúde suplementar. O diagnóstico de autismo atrai garantias legais cogentes que limitam o arbítrio corporativo e vinculam a operadora aos termos da proposta formalizada.

Diante de negativas abstratas sob o rótulo de "desinteresse comercial", a jurisdição cível reafirma a primazia da dignidade da pessoa humana e a função social do contrato, ordenando a aceitação forçada da cobertura e restabelecendo o equilíbrio negocial devido à família.