Plano de saúde negou medicamento: o que fazer?

Quando a negativa de medicamento é ilegal?

A recusa acontece quando a operadora se nega a autorizar ou a pagar um remédio que o seu médico prescreveu. Ela costuma vir em quatro formatos: “o medicamento não está no rol da ANS”, “o uso está fora das Diretrizes de Utilização (DUT)”, “o tratamento seria experimental”, ou “o contrato não prevê aquela cobertura”.

Nenhuma dessas justificativas é válida se seu pedido possui prescrição médica escrita, registro do medicamento na ANVISA e doença coberta pelo contrato. Esses elementos servem para contestar a negativa genérica e vazia das operadoras.

Ao contratar um plano de saúde você paga caro para que tenha todo o suporte quando adoecer, ou seja, em troca de uma mensalidade elevada a operadora de saúde assume o risco financeiro de você adoecer. Qualquer cláusula que tente impedir o tratamento de uma doença que o próprio contrato cobre é nula, isso é previsto no Código de Defesa do Consumidor.

A operadora pode delimitar quais doenças o contrato dela cobre, mas ela não pode escolher como tratar a sua doença. A forma desse tratamento é decidida apenas pelo seu médico.

O que a lei determina sobre cobertura de medicamentos

A lei dos planos de saúde (Lei 9.656/1998), no art. 35-C, obriga a cobertura nos casos de emergência, que são aqueles com risco imediato de vida ou lesão irreparável, desde que o médico assistente declare essa condição. Quando o próprio médico documenta a urgência, critério administrativo interno da operadora não importa e ela deve cobrir o medicamento solicitado.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou a Súmula 597 que obriga todos os tribunais do país a julgarem que qualquer cláusula contratual que determine carência para os casos de urgência e emergência é abusiva. O prazo máximo da carência para esses casos é de 24 horas contadas da contratação.

Em 2022 foi publicada a Lei 14.454/2022, que obriga os planos de saúde a cobrir tratamentos que não constam do rol, desde que atendam os requisitos de haver prescrição do médico assistente e comprovação de eficácia em estudo médico, ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Se a sua negativa foi de procedimento cirúrgico e não de remédio, a lógica é a mesma, mas a documentação muda.

E quando o medicamento não está no rol da ANS?

Esta é a negativa mais comum, e a resposta ficou mais simples depois de 2022.

O rol é a lista de cobertura mínima obrigatória e é prevista na RN 465/2021 da ANS.

As operadoras sempre ignoraram o termo "cobertura mínima" e agem como se o rol fosse a única obrigação de cobertura. Como dito acima, a Lei 14.454/2022 estabeleceu que um medicamento estar fora do rol não é o suficiente para justificar a negativa.

Se há prescrição médica e evidência científica, a operadora deve cobrir o medicamento.

O STJ ao julgar o Tema 990 determinou que as operadoras não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado na ANVISA. Logo, o registro na ANVISA elimina um dos principais obstáculos à cobertura, mas não encerra, sozinho, a análise da obrigação da operadora.

Para deixar bem simples, quando o médico fundamenta porque aquele paciente precisa do medicamento, quase sempre, a operadora de saúde deve custear.

Medicamentos contra o câncer possuem proteção jurídica específica

Em medicamento oncológico a posição do judiciário é mais firme. O STJ determinou que é abusiva a negativa de antineoplásico oral indicado pelo médico assistente para tratamento de câncer, e que nesse caso a discussão sobre a natureza do rol perde relevância.

O comprimido substituiu a infusão em boa parte dos tratamentos. Negar cobertura porque o paciente toma o remédio em casa, e não na cadeira da quimioterapia, transformaria um avanço da medicina que traz inclusive economia da operadora em obstáculo.

O uso fora de bula, chamado de off label, segue esse mesmo raciocínio. A prescrição fundamentada e registro na ANVISA afastam a alegação de que o tratamento seria experimental. Off label não é sinônimo de experimental, e a confusão entre os dois é um dos argumentos que a operadora mais usa para negar o tratamento em uma doença séria e que cada segundo importa.

Remédio de uso em casa: quando o plano pode e quando não pode negar?

A regra geral permite à operadora excluir medicamento de uso domiciliar, aquele que o próprio paciente administra em casa. A regra tem três exceções:

• Antineoplásicos orais e medicamentos correlacionados ao tratamento oncológico;
• Medicação assistida em regime de home care;
• Medicamentos que o rol da ANS inclui expressamente para uso domiciliar.

Fora dessas três hipóteses, a exclusão costuma ser aceita. Dentro delas, a negativa é indevida mesmo que o remédio seja tomado na cozinha de casa.

Cinco coisas que os beneficiários acreditam e não são verdade

• "Se não está no rol da ANS, o plano não precisa cobrir." A lei diz o contrário quando há prescrição médica e evidência científica. A lista é piso, não teto.
• "O plano pode trocar o remédio prescrito por outro mais barato." A escolha da terapia é do médico que acompanha o paciente. A operadora não pode contradizer seu médico e indicar outro tratamento.
• "Se o plano negou, acabou." Existe a ouvidoria da operadora, a reclamação na ANS e a via judicial. A negativa da operadora é apenas uma análise administrativa e que muitas vezes é feita de forma genérica.
• "Usar o remédio fora da bula é sempre experimental." Off label com prescrição fundamentada e registro na ANVISA não é tratamento experimental, e o STJ já afastou a negativa apoiada só nesse argumento.
• "Remédio de uso em casa nunca é coberto." É coberto nas três hipóteses da seção anterior, e a mais frequente delas é justamente a do quimioterápico oral.

O que fazer quando o plano negar o medicamento

• Exija a negativa por escrito, com o motivo: Resposta por telefone não serve. A operadora tem o dever de informar a razão da recusa de maneira formal, ou seja, por e-mail, carta ou por aviso dentro do aplicativo.
• Peça ao médico um relatório, não só a receita: O relatório precisa dizer o diagnóstico, o que já foi tentado, por que aquele medicamento e o que acontece se o tratamento não começar.
• Reúna a linha do tempo: Data da prescrição, data do pedido à operadora, data da negativa. Manter cronologia dos acontecimentos é muito importante.
• Registre reclamação na ANS: Pelo site da agência ou pelo telefone 0800 701 9656. Parte dos casos se resolve nessa etapa, sem precisar de um processo judicial.
• Avalie a via judicial: Com risco à saúde documentado, é possível tentar pedir ao juiz o fornecimento logo no início do processo.

Conclusão

O plano de saúde quer ter lucro, e isso não é errado, mas, quando esse lucro vem ao custo da sua saúde essa atitude é ilegal e desumana. Manter consigo toda a documentação do seu tratamento é uma das ferramentas mais úteis para que uma ação judicial tenha maiores chances de êxito. Não vale a pena deixar sua saúde nas mãos de quem não quer lutar ao seu lado contra a sua doença.