Plano de saúde deve cobrir home care quando ele substitui a internação hospitalar

O hospital informa que a alta está marcada. Mas o tratamento continua exatamente igual, só que em casa agora: mesma medicação, mesmos cuidados, mesma equipe acompanhando de perto. Poucos dias depois, vem a notícia de que o plano de saúde não vai custear o home care.

Para a família, essa é uma das situações mais desgastantes na relação com o plano de saúde. Depois de dias ou semanas de internação, já exausta, tendo que organizar a casa às pressas para receber o paciente, a última coisa que precisa é enfrentar uma negativa sobre uma conta que pode somar dezenas de milhares de reais por mês.

Por que a desospitalização é recomendada

A transferência do tratamento para casa não é um capricho da família nem uma economia do hospital. A desospitalização é indicada, entre outras razões, para proteger o paciente do próprio ambiente hospitalar: a exposição prolongada e o risco de infecções hospitalares podem agravar significativamente o quadro clínico de pacientes já fragilizados, especialmente idosos, imunossuprimidos e pacientes em recuperação de cirurgias complexas.

Tirar o paciente do hospital assim que o quadro permite, mantendo o mesmo nível de cuidado em casa, costuma ser mais seguro, não menos.

Desospitalização não é alta médica

Essa distinção é o cerne da discussão. Alta médica significa que o paciente não precisa mais de cuidados constantes: o quadro está estabilizado e o tratamento hospitalar chegou ao fim. Desospitalização é outra coisa: o paciente sai do hospital, mas o tratamento continua, com a mesma intensidade de cuidado, só que na residência, porque o quadro clínico permite a transição sem prejuízo à segurança.

Alguns sinais ajudam a reconhecer quando se trata de desospitalização, e não de alta:

• O médico ainda prescreve medicação intravenosa, oxigênio, sonda ou curativos complexos;
• Uma equipe de enfermagem ou fisioterapia precisa visitar diariamente, ou ficar de plantão;
• Se o paciente precisasse voltar ao hospital agora, seria reinternado;
• O relatório médico não fala em "alta", e sim em "transferência para cuidados domiciliares" ou "continuidade do tratamento em domicílio".

Quando o hospital transfere o paciente para casa nessas condições, o que ocorre é desospitalização, não alta. E é exatamente esse cenário que a jurisprudência do STJ trata como extensão obrigatória da cobertura hospitalar já contratada.

O que já está pacificado no STJ

O Superior Tribunal de Justiça já considera abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar (AgInt no AREsp nº 1.725.002/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, julgado em 19/04/2021, DJe 23/04/2021).

O entendimento da Corte é de que o home care, nesses casos, constitui desdobramento do próprio tratamento hospitalar contratualmente previsto, e não um procedimento novo e autônomo sujeito a análise separada (REsp nº 1.378.707/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, julgado em 26/05/2015, DJe 15/06/2015).

Essa lógica dialoga diretamente com a Súmula 302 do STJ, que já considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Se o plano não pode limitar a duração da internação hospitalar, não faz sentido que possa negar a continuidade desse mesmo tratamento apenas porque ele passou a ser prestado no domicílio.

O papel da ANS e da Lei nº 9.656/1998

A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar reconhece essa lógica de continuidade. O art. 13 da Resolução Normativa nº 465/2021 estabelece que, quando a operadora oferece internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, ainda que sem previsão contratual expressa, deve observar as exigências mínimas da Lei nº 9.656/1998 aplicáveis à internação hospitalar, incluindo honorários médicos, enfermagem, alimentação, medicamentos e materiais necessários.

Por que a negativa costuma acontecer

Manter um paciente internado custa mais ao plano do que mandá-lo para casa. Por isso, é comum que a operadora incentive a transferência para o home care e, na sequência, tente negar ou limitar essa cobertura, alegando ausência de previsão contratual.

Na prática, isso transfere para a família um custo que deveria continuar sendo do plano, já que o tratamento é o mesmo, apenas mudou de endereço.

O que fazer diante da negativa

Alguns cuidados práticos fazem diferença nesse momento:

• Guardar o relatório médico de transferência, que descreve os cuidados que devem continuar em casa;
• Não assinar termo de alta se o médico não deu alta de fato, apenas indicou a continuidade do tratamento em domicílio;
• Exigir a negativa do plano por escrito, com justificativa;
• Buscar orientação jurídica antes de contratar o home care particular, para não comprometer o direito ao reembolso posterior.

Conclusão

A tese que sustento é simples: cobertura de internação hospitalar não se extingue quando o paciente sai fisicamente do hospital, se o motivo da saída é a desospitalização, e não a alta médica. Nesses casos, o home care deve ser tratado como o que juridicamente é: continuidade do mesmo tratamento, com a mesma cobertura.