A abusividade dos planos de saúde em autorizar uma cirurgia, mas negar o material essencial

Uma situação tem se tornado cada vez mais comum nos consultórios de advocacia em Direito da Saúde: o plano autoriza a cirurgia, mas nega o OPME (sem o qual o procedimento simplesmente não pode acontecer).

O que é OPME, afinal?

OPME é a sigla para órteses, próteses e materiais especiais. É um dos termos mais usados (e menos explicados) na judicialização da saúde:

• Órtese: Material que auxilia ou corrige a função de um membro ou órgão, sem substituí-lo (por exemplo: placas, parafusos, hastes de fixação, marca-passos).
• Prótese: Material que substitui total ou parcialmente um órgão, membro ou tecido (por exemplo: prótese de quadril, joelho, válvula cardíaca).
• Materiais especiais: Categoria mais ampla de itens cirúrgicos de alta complexidade, geralmente ligados a uma técnica específica (por exemplo: stents, telas cirúrgicas, cateteres, kits de vídeo-cirurgia).

A confusão em torno do termo não é só do paciente leigo: muitos profissionais fora do Direito da Saúde também não sabem que a cobertura de OPME é tratada pelos planos como uma análise separada da cobertura do procedimento cirúrgico em si. É justamente essa separação artificial que abre espaço para a prática que este artigo discute: aprovar a cirurgia e negar o material que a viabiliza.

Por que a negativa de OPME costuma ser abusiva

Na prática, autorizar a cirurgia e recusar o material que a torna possível equivale a negar a própria cirurgia. Os planos costumam justificar a recusa com argumentos como ausência do item no rol da ANS, necessidade de junta médica ou existência de "material similar". Nenhum desses argumentos, isoladamente, afasta o direito do paciente quando há indicação médica fundamentada de que aquele OPME específico é indispensável.

A escolha do material é ato médico: cabe ao cirurgião, não ao plano de saúde. Quando a cobertura da cirurgia já foi reconhecida, os meios necessários para realizá-la com segurança não podem ser negados sob pena de esvaziar a própria autorização concedida.

Junta médica não pode ser usada para atrasar casos urgentes

Em situações de urgência ou emergência, a convocação de junta médica pelo plano não é admitida como forma de postergar a liberação do material. Quando a cirurgia está marcada ou o paciente já está internado, cada dia de atraso pode representar agravamento do quadro clínico.

Exemplos de OPME por tipo de cirurgia

Para tornar mais concreto, alguns exemplos comuns de OPME por especialidade:

• Ortopedia: Próteses de quadril e joelho, placas e parafusos de fixação, hastes intramedulares, âncoras para reconstrução de ligamentos.
• Cardiologia: Stents coronarianos, válvulas cardíacas, marca-passos, desfibriladores implantáveis.
• Neurocirurgia: Parafusos e hastes para fixação de coluna, cages intervertebrais, clipes de aneurisma, derivações ventriculares.
• Cirurgia bariátrica e geral: Telas cirúrgicas, grampeadores e cargas de sutura mecânica, kits de videolaparoscopia.
• Oftalmologia: Lentes intraoculares para cirurgia de catarata.
• Urologia: Cateteres especiais, stents ureterais, próteses penianas.

Em todos esses casos, o material não é acessório: é parte do próprio procedimento. Uma cirurgia de catarata sem a lente intraocular, ou uma fixação de coluna sem os parafusos indicados, simplesmente não se realiza.

O que fazer diante da negativa

O primeiro passo é exigir a negativa por escrito, com justificativa detalhada. Em seguida, reunir o relatório médico que comprove a indicação do material, os riscos do adiamento e a ausência de alternativa terapêutica equivalente.

Com essa documentação, é possível buscar uma liminar judicial para liberação imediata do OPME (inclusive com pedido de reembolso, caso o paciente já tenha arcado com o custo por conta própria diante da urgência).

Conclusão

Quando a cirurgia já foi autorizada e o material indicado pelo médico é indispensável para realizá-la com segurança, a recusa do plano de saúde pode (e deve) ser questionada judicialmente.