Negativa de home care e direito ao atendimento em casa

Quando o hospital deixa de ser o lugar mais seguro para o tratamento, muitas famílias passam a buscar o home care. A indicação costuma surgir em situações de grande dependência, doenças crônicas, pós-operatórios complexos ou necessidade de cuidados contínuos. Nesse momento, uma dúvida se repete: o plano de saúde pode simplesmente negar o atendimento em casa?

A resposta depende do cuidado prescrito e das circunstâncias do caso. A palavra home care não precisa aparecer literalmente no contrato para que exista uma discussão jurídica, mas também não basta apresentar uma prescrição genérica. É necessário verificar se o atendimento substitui uma internação hospitalar, qual é a cobertura contratada e se a negativa compromete a continuidade ou a segurança do tratamento.

Quando a cobertura pode ser devida

A ANS diferencia a atenção domiciliar, expressão ampla que inclui atividades de tratamento e reabilitação em casa, da internação domiciliar, destinada a pacientes com quadro mais complexo e necessidade de atenção em tempo integral. Quando a internação domiciliar é oferecida em substituição à hospitalar, o art. 13 da RN ANS nº 465/2021 exige a observância das normas sanitárias e das coberturas hospitalares previstas na Lei nº 9.656/1998. Nos demais atendimentos domiciliares, a cobertura depende do contrato ou de negociação entre as partes. O caráter substitutivo é, portanto, um dos pontos centrais da análise.[1]

O Superior Tribunal de Justiça reconhece, em precedentes, que pode ser abusiva a cláusula que impede a internação domiciliar como alternativa à hospitalar. O Tema Repetitivo 1.340 está afetado para julgamento, mas ainda não há tese repetitiva definitiva. Por isso, não basta afirmar que o paciente precisa de home care: a natureza do atendimento e a necessidade clínica devem ser demonstradas com consistência desde o início.[2]

A prova começa no relatório médico

O relatório médico é a principal peça dessa demonstração. Deve explicar o diagnóstico, o estado atual do paciente, os procedimentos necessários, a frequência dos cuidados, os riscos de intercorrência e a razão pela qual o atendimento domiciliar é indicado. Se houver pedido de enfermagem durante 24 horas, o documento precisa esclarecer as necessidades noturnas, a possibilidade de eventos imprevisíveis e por que uma carga horária menor não oferece segurança suficiente.

Dependência para alimentação, higiene e mobilidade, isoladamente, nem sempre justifica enfermagem contínua. Por outro lado, procedimentos invasivos, aspiração frequente, manejo de dispositivos e riscos clínicos específicos podem exigir profissionais habilitados. A família ou o cuidador não devem ser colocados na posição de realizar atos reservados à enfermagem, conforme a Lei nº 7.498/1986. O relatório deve identificar quais cuidados técnicos são necessários e com que frequência.[3]

A cobertura, quando devida, não se limita à presença de profissionais. Medicamentos, materiais, dieta enteral, equipamentos e terapias devem estar relacionados ao plano de tratamento. No REsp 2.017.759/MS, o STJ reconheceu que a internação domiciliar substitutiva deve abranger os insumos necessários à assistência médica, inclusive aqueles que seriam disponibilizados no hospital, observado o limite do custo diário do atendimento domiciliar ao custo hospitalar. Isso não transfere ao plano toda despesa da residência: cada item precisa ter finalidade terapêutica demonstrada.[4]

Também é possível que o paciente necessite de fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição ou outros atendimentos sem precisar de enfermagem 24 horas. O pedido não deve tratar o home care como um pacote único e indiferenciado. Cada serviço precisa ser justificado, inclusive quanto à impossibilidade ou à inadequação do deslocamento até a rede credenciada.

A autorização parcial também pode ser insuficiente

Outro problema frequente é a autorização parcial: o plano libera algumas horas, reduz a equipe, deixa de fornecer insumos ou interrompe terapias essenciais. No REsp 2.096.898/PE, o STJ considerou abusiva, naquele caso concreto, a redução unilateral de 24 para 12 horas contra a indicação do médico assistente, restabeleceu o atendimento integral e manteve a condenação por dano moral. A conclusão depende das circunstâncias e da prova de cada processo. Registros de visitas, escalas, protocolos, comprovantes de entrega e mensagens sobre faltas ajudam a demonstrar o que foi efetivamente realizado.[5]

A decisão judicial, quando necessária, também precisa ser concreta. Determinar apenas o “custeio do home care” pode deixar em aberto a carga horária, os profissionais, as terapias, os materiais e o prazo de implantação. Quanto mais bem delimitada a obrigação, mais fácil será verificar eventual descumprimento e pedir a providência adequada.

O que fazer diante da negativa

A família deve exigir a justificativa por escrito e guardar o protocolo de atendimento. Pela RN ANS nº 623/2024, a negativa deve ser comunicada de forma clara, com a indicação da base contratual ou legal, independentemente de solicitação do beneficiário. Também é importante reunir o relatório médico, o contrato ou cartão do plano, os orçamentos e os documentos que demonstrem a urgência. A análise deve considerar a segmentação contratada, a data e o tipo de plano, o conteúdo da prescrição e a modalidade de atendimento realmente indicada.[6]

A solução pode começar com um pedido de reanálise à Ouvidoria da operadora ou com reclamação na ANS. Quando há risco de agravamento, alta hospitalar sem suporte ou interrupção de cuidado essencial, pode ser necessário avaliar uma medida judicial urgente, sem aguardar o encerramento da via administrativa. O resultado depende da prova disponível e das circunstâncias concretas: a prescrição médica é indispensável, mas a estratégia também precisa enfrentar o contrato, a negativa e a forma de atendimento oferecida.[6]

Se a família recebeu uma negativa, teve o atendimento reduzido ou está custeando por conta própria cuidados prescritos, a documentação deve ser organizada antes de qualquer decisão. Uma análise jurídica individualizada pode esclarecer se há obrigação de cobertura, quais itens precisam ser melhor comprovados e qual medida é adequada. O direito ao home care não é uma promessa de cobertura ilimitada, mas uma negativa genérica ou uma redução sem respaldo clínico pode revelar um problema jurídico que merece ser contestado.

Referências

[1] ANS. Parecer Técnico nº 05/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, de 30 de agosto de 2024. Atenção domiciliar. Diferencia atenção domiciliar e internação domiciliar e interpreta o art. 13 da RN nº 465/2021. Fonte

[2] STJ. Tema Repetitivo 1.340. Exclusão contratual da internação domiciliar como alternativa à hospitalar. Afetado pela Segunda Seção, com suspensão delimitada dos feitos previstos na página oficial. Situação consultada em 18 de setembro de 2026: pendente de julgamento. Fonte

[3] BRASIL. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986. Regulamentação do exercício da enfermagem, especialmente arts. 11 a 15. Fonte

[4] STJ. REsp 2.017.759/MS, Terceira Turma, relatora Ministra Nancy Andrighi. Julgado em 14 de fevereiro de 2023, DJe de 16 de fevereiro de 2023. Insumos indispensáveis à internação domiciliar substitutiva. Fonte

[5] STJ. REsp 2.096.898/PE, Terceira Turma, relatora Ministra Nancy Andrighi. Julgado em 17 de outubro de 2023, DJe de 23 de outubro de 2023. Redução unilateral de 24 para 12 horas em caso concreto de internação domiciliar substitutiva. Fonte

[6] ANS. Resolução Normativa nº 623, de 17 de dezembro de 2024, em vigor desde 1º de julho de 2025. Regras de atendimento aos beneficiários, especialmente a comunicação escrita e fundamentada das negativas e a reanálise pela Ouvidoria. Fonte