Justiça de São Paulo determina que a Sul América forneça em 3 dias tratamento quimioterápico (Protocolo ECHO) para paciente oncológico

Quando o médico prescreve um protocolo de quimioterapia, ele não está prescrevendo medicamentos avulsos. Está prescrevendo uma combinação calculada: um conjunto que só funciona quando os componentes agem juntos, nas dosagens certas, nos ciclos certos.

Uma operadora de saúde que fragmenta esse protocolo para autorizar uma parte e negar outra não está oferecendo cobertura parcial. Está, na prática, negando o tratamento.

É exatamente esse cenário que chegou à 2ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo.

A Justiça deferiu liminar para que a Sul América Companhia de Seguro Saúde, em 3 dias, autorizasse e custeasse integralmente o Protocolo ECHO (combinação dos medicamentos acalabrutinibe, bendamustina e rituximabe) para um paciente com linfoma de células do manto, neoplasia hematológica grave com progressão documentada e risco de morte declarado expressamente no relatório médico.

A decisão responde dúvidas que pacientes oncológicos e familiares pesquisam com desespero:

• "O plano pode negar parte de um protocolo de quimioterapia?"
• "O que fazer quando o plano autoriza um medicamento e nega os outros do mesmo tratamento?"
• "O plano pode negar tratamento oncológico alegando uso off-label?"
• "O que é a DUT e o plano pode usar isso para negar meu tratamento?"

Essas perguntas crescem junto com o número de pacientes oncológicos que descobrem que a negativa do plano não vem em uma única resposta, vem fragmentada, por peças, com fundamentos diferentes para cada componente do mesmo tratamento.

O que aconteceu no caso

O paciente é portador de linfoma de células do manto, neoplasia hematológica grave. O médico assistente prescreveu o Protocolo ECHO como terapia de primeira linha, em hospital credenciado pela própria operadora.

A Sul América então respondeu ao pedido de cobertura de uma forma que, à primeira vista, pareceria razoável: autorizou parcialmente o rituximabe, um dos três componentes do protocolo.

E negou os outros dois.

Para a bendamustina, usou o argumento de "uso off-label". Para o acalabrutinibe, alegou "não atendimento à DUT" (a Diretriz de Utilização editada pela ANS).

O que a operadora fez, na prática, foi examinar de forma fracionada os componentes de um protocolo que se apresenta clinicamente como unidade terapêutica indivisível. E, ao autorizar um deles, reconheceu a pertinência do plano terapêutico, tornando contraditória a recusa simultânea dos demais.

O Judiciário identificou a manobra, pois quem reconhece a validade de um ato não pode, na sequência, agir como se ele não existisse.

A DUT como instrumento de restrição

A Diretriz de Utilização é um documento técnico que a ANS edita para organizar a prestação assistencial, estabelecendo critérios clínicos para o uso de determinados procedimentos ou medicamentos.

O que muitos pacientes não sabem é que a DUT tem limites jurídicos claros. Ela é um organizador da assistência, não um instrumento de bloqueio ao acesso à terapia indicada pelo médico. Quando a DUT está desatualizada em relação à evidência científica atual ou em relação à própria bula do medicamento aprovada pela ANVISA, ela não pode ser usada para justificar uma negativa.

O STF, no julgamento da ADI nº 7.265, e a Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, estabelecem que o acesso a tratamento fora do rol da ANS é possível quando cumpridos quatro requisitos: prescrição por médico assistente habilitado, registro do tratamento na ANVISA, comprovação de eficácia e segurança em evidência científica de alto nível e ausência de alternativa terapêutica adequada no rol. No caso julgado, todos estavam presentes e, ainda, o medicamento estava dentro do rol.

O que muitas famílias não entendem sobre negativas fracionadas

Quando o plano autoriza uma parte do tratamento, muitas famílias sentem alívio, ao menos começaram a resolver. E não percebem que a autorização parcial pode, na prática, ser mais prejudicial do que uma negativa total.

Porque um protocolo oncológico incompleto não é um protocolo funcional. É uma combinação que foi rompida.

A estratégia de fragmentação funciona quando o paciente e a família, já exaustos pelo diagnóstico, pelos exames e pela burocracia, aceitam o que foi autorizado e desistem do restante. Ou quando não procuram orientação jurídica a tempo.

O que a decisão deixa claro é que esse tipo de conduta tem nome jurídico e tem consequências.

O que essa decisão representa

Um paciente com câncer não precisa decifrar o que é DUT ou o que é uso off-label. Ele precisa iniciar o tratamento prescrito pelo médico.

A operadora apostou na complexidade das próprias justificativas (três negativas distintas, com fundamentos diferentes, para componentes do mesmo protocolo) como estratégia de desestímulo. A Justiça traduziu essa complexidade em uma resposta simples: o protocolo é uma unidade. Não existe cobertura parcial de uma unidade indivisível.

Para famílias que pesquisam agora "plano negou quimioterapia", "como conseguir autorização urgente para protocolo oncológico", "medicamento de linfoma negado pelo plano" ou "o que fazer quando o plano autoriza só parte do tratamento", essa decisão mostra que a negativa fracionada pode ser contestada e revertida judicialmente com urgência.