A controvérsia sobre a cobertura de órteses não ligadas a atos cirúrgicos tem sido um dos temas mais recorrentes no Direito à Saúde suplementar. As operadoras de planos de saúde, amparadas em uma interpretação restritiva do art. 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, rotineiramente negam o fornecimento de órteses cranianas para lactentes. Contudo, o Poder Judiciário tem sido provocado a decidir se tal exclusão prevalece sobre a indicação médica fundamentada, especialmente em casos onde a deformidade craniana pode acarretar prejuízos funcionais e estéticos permanentes.
O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.893.445/SP, estabeleceu premissas fundamentais que alteraram o paradigma das negativas de cobertura. A Corte Superior compreendeu que, embora a lei permita a exclusão de órteses não ligadas a cirurgias, tal regra não é absoluta. Quando a órtese é parte integrante de um tratamento médico para uma patologia coberta pelo contrato, sua exclusão torna-se abusiva, pois frustra a própria finalidade do pacto.
A Jurisprudência em Teses nº 271 do STJ reforçou este entendimento, indicando que a natureza do rol da ANS, embora reconhecida como taxativa em regra, admite exceções quando há comprovação científica de eficácia e ausência de substituto terapêutico no rol. No caso das órteses cranianas, a ausência de alternativa não cirúrgica para casos moderados e graves torna o dispositivo indispensável.
O Informativo 26/2025 e a consolidação do direito
Recentemente, o Informativo nº 26 de 2025 do STJ consolidou a tese de que a plagiocefalia posicional não é mera questão estética, mas uma condição clínica que exige intervenção tempestiva. O tribunal destacou que a negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato. A decisão enfatiza que, se a doença é coberta (conforme a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, CID), o plano não pode restringir o método de tratamento escolhido pelo médico assistente.
A análise da jurisprudência atual revela que o STJ superou a visão puramente formalista do rol da ANS. O entendimento dominante protege o consumidor hipossuficiente, garantindo que lactentes tenham acesso à órtese craniana quando prescrita por especialista. A obrigatoriedade de cobertura fundamenta-se na premissa de que cabe ao médico, e não à operadora, determinar a terapêutica mais adequada para a preservação da saúde e integridade física do paciente.