A coparticipação como abuso financeiro no tratamento do autismo

A conta não fechava. A mensalidade do plano era de R$ 188,52. A coparticipação cobrada chegou a R$ 1.318,18. Quase sete vezes mais. Esse foi o estopim de uma das duas decisões recentes contra a Hapvida. Uma em Natal, outra em Salvador. Ambas envolvendo crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Ambas reconhecendo o mesmo abuso.

A estratégia é sempre a mesma: a operadora autoriza o tratamento. Não nega cobertura (isso ela sabe que perde na Justiça). Em vez disso, cobra uma taxa de coparticipação por cada sessão. No TEA, o tratamento é intensivo. São dezenas de sessões por mês. Isto é: o resultado é previsível. A fatura explode e se torna impagável. A família atrasa. E o plano cancela o contrato por inadimplência.

Natal: Justiça anula cobrança e manda reativar o plano

O caso correu na 2ª Vara Cível de Natal: a beneficiária é uma criança com TEA. A família é de baixa renda e recebe Bolsa Família. A mensalidade era de R$ 188,52.

A coparticipação saltou para R$ 1.318,18. A família não conseguiu pagar. A Hapvida cancelou o plano unilateralmente.

Pior: ao tentar quitar o débito, a mãe foi impedida de regularizar. A operadora exigiu um novo contrato, com novas carências.

A sentença foi dura com a operadora. Reconheceu que a inadimplência foi fabricada pela própria empresa. E decidiu:

• Nulidade total das cobranças de coparticipação sobre as terapias contínuas de TEA.
• Reativação imediata do plano, sem novas carências e sem perda de cobertura.
• R$ 6.000,00 de indenização por danos morais, pela interrupção indevida do tratamento.

O fundamento central foi a proteção qualificada da pessoa com deficiência, somada ao Código de Defesa do Consumidor. Saúde de criança em desenvolvimento não comporta ser tratada como equação de planilha.

Salvador: liminar cria teto e proíbe os cortes

O segundo caso tramita na 15ª Vara de Relações de Consumo de Salvador: o beneficiário é um menino de 4 anos. O médico prescreveu 30 horas semanais de terapia ABA, além de outras especialidades. A coparticipação cobrada chegou a R$ 1.461,42. A mensalidade era de R$ 292,60. Cinco vezes mais.

Havia ainda um segundo abuso. A operadora encurtava as sessões de 2 horas para 1h30. Uma redução do tratamento por via transversa: restrição quantitativa disfarçada. A juíza concedeu a liminar e blindou o tratamento. Determinou, em caráter de urgência:

• Teto na coparticipação: o valor mensal fica limitado a uma mensalidade (R$ 292,60), com o excedente diluído nas faturas seguintes.
• Proibição de cancelar ou suspender o plano durante o processo.
• Duração integral garantida: as sessões devem ocorrer nas 2 horas prescritas, vedada a redução para 1h30.

Por ser uma decisão liminar, ainda é provisória. Mas já produz efeito imediato e protege a continuidade da terapia.

Dois caminhos, uma mesma lógica

As decisões oferecem saídas diferentes para o mesmo problema. Em Natal, a Justiça zerou a cobrança. Em Salvador, criou um teto.

A lógica que une as duas é a mesma. O contrato de saúde deve ser lido em favor do consumidor. E a pessoa com TEA tem proteção reforçada por lei. A coparticipação tem uma função legítima: moderar o uso. Nunca a de inviabilizar o tratamento. Quando a cobrança esvazia o próprio objeto do contrato, a cláusula é nula.

A tendência da jurisprudência brasileira é nítida. A dignidade e a integridade física e psíquica do paciente prevalecem sobre o equilíbrio meramente financeiro da operadora.

Para as famílias, o caminho prático é auditar os extratos de utilização. Identificar a cobrança abusiva. E buscar o reequilíbrio pela via judicial, antes que o boleto interrompa o que a terapia construiu.