Medicamento de alto custo para uso em casa: o relatório médico que mostra ao plano que autorizar sai mais barato

O médico indica um medicamento de alto custo que o próprio paciente pode tomar ou aplicar em casa: um comprimido, ou uma injeção subcutânea, aquela aplicada sob a pele. O plano de saúde nega com uma frase curta: medicamento de uso domiciliar, sem cobertura. Muitas vezes a negativa termina ali, porque ninguém faz a pergunta seguinte: se o plano não paga esse remédio, o que ele vai ter de pagar no lugar dele?

Este artigo é dirigido ao médico assistente. Ele explica por que essa pergunta muda a conversa com a operadora e como o relatório médico pode respondê-la.

A regra: o plano pode excluir o remédio de uso em casa (domiciliar)

A Lei 9.656/1998, no art. 10, VI, permite que o contrato exclua o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. A Resolução Normativa 465/2021 da ANS considera domiciliar o medicamento prescrito para administração fora de uma unidade de saúde (art. 17, § 1º, VI).

O STJ confirmou que essa exclusão é válida, com exceções. No julgamento do AgInt nos EREsp 1.895.659/PR (Segunda Seção, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 29/11/2022), o tribunal afirmou que o plano pode excluir o medicamento de uso domiciliar, "salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar". O mesmo entendimento foi aplicado no REsp 2.224.187/SP.

O Parecer Técnico 20/2024 da ANS segue a mesma linha e lista como cobertura obrigatória os antineoplásicos orais e os remédios para controlar seus efeitos adversos, os medicamentos usados na internação domiciliar que substitui a hospitalar e os previstos no próprio contrato.

Ou seja: fora dessas hipóteses, discutir só a cobertura do remédio de uso em casa é, em regra, uma discussão difícil, tanto com a operadora quanto na Justiça. É aqui que entra a virada de chave.

A virada de chave: o que o plano paga se negar

A negativa do remédio de uso domiciliar não tira do plano a obrigação de tratar a doença. Se o rol da ANS prevê outro tratamento para aquele quadro, o plano continua obrigado a custeá-lo quando o paciente preenche os critérios.

Um bom exemplo são os imunobiológicos. A diretriz de utilização 65 do Anexo II da RN 465/2021, chamada Terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea, lista, doença por doença, os medicamentos de cobertura obrigatória e os critérios do paciente. Na psoríase moderada a grave, por exemplo, a diretriz inclui medicamentos aplicados na veia, em ambiente de saúde, ao lado de outros aplicados sob a pele (RN 553/2022, item 65.5).

Quando a alternativa do rol é aplicada na veia, o custo para a operadora não é só o do medicamento. Somam-se a sala de infusão, a equipe de enfermagem, os materiais e, em muitos casos, a diária de hospital-dia, a cada aplicação, durante todo o tratamento. Dependendo do caso, o medicamento de uso domiciliar indicado pelo médico pode custar menos do que esse conjunto.

Quando isso acontece, negar o remédio de casa é uma má decisão para a própria operadora. O relatório médico é o documento que mostra isso de forma objetiva, com números, para quem decide a autorização.

O que o relatório precisa conter

1. O quadro clínico e o histórico de tratamento

Diagnóstico, gravidade, data de início do acompanhamento e todos os tratamentos já feitos, com medicamento, dose, período e motivo da troca. Essa base vale para qualquer pedido de medicamento de alto custo e foi detalhada no primeiro artigo desta série.

2. As alternativas que o rol oferece para o caso

Identifique qual tratamento o plano teria de cobrir pelo rol, se o paciente se enquadra na diretriz de utilização e se alguma dessas opções já foi usada. O médico não precisa fingir que a alternativa não existe. Precisa mostrar que conhece o rol e que fez uma escolha.

3. A razão clínica da escolha

Antes do custo, a medicina. Explique por que o medicamento de uso domiciliar é a melhor opção para aquele paciente: falha, perda de resposta ou reação à alternativa, dificuldade de acesso venoso, risco de exposição em ambiente hospitalar, distância do centro de infusão, adesão ao tratamento. Só escreva o que for verdadeiro no caso concreto.

4. A comparação de custo (ponto alto)

Compare o custo de um ano de tratamento nas duas opções. Para o preço dos medicamentos, use a tabela da CMED, publicada pela Anvisa, que é a referência oficial e pode ser conferida por qualquer pessoa. Na alternativa aplicada em clínica ou hospital, some o custo das aplicações: quantas serão no ano e o que cada uma envolve. Se possível, peça à clínica de infusão um orçamento por escrito e anexe ao relatório. Número sem fonte é fácil de contestar.

5. O pedido expresso

Termine com um pedido claro: a autorização do medicamento de uso domiciliar em substituição ao tratamento previsto no rol, com a indicação de que a substituição atende melhor o paciente e reduz o custo do tratamento. Datado, assinado, com CRM e RQE, como exige a Resolução CFM 2.381/2024.

O ponto delicado: alternativa mais cara ou ausência de alternativa

Aqui é preciso cuidado, e a escolha das palavras faz diferença. Quando o pedido chega à Justiça, vale o critério fixado pelo STF na ADI 7.265 para o que está fora do rol: um dos requisitos é a ausência de alternativa terapêutica adequada no rol. Se o relatório disser apenas que a alternativa do rol existe, mas é mais cara, o juiz pode concluir que o paciente tem uma opção coberta e negar o pedido.

Por isso, o argumento do custo funciona melhor no pedido feito à operadora, antes de qualquer processo judicial, quando ela pode autorizar por decisão própria. Na Justiça, ele ajuda quando vem junto com a razão clínica: a alternativa do rol existe, mas não é adequada para este paciente, pelos motivos descritos, e ainda custaria mais. O médico nunca deve dizer que uma alternativa é inadequada se ela não é. Também não deve omiti-la.

Quando essa estratégia não serve

• quando o medicamento não tem registro na Anvisa, situação em que vale o Tema 990 do STJ;
• quando o rol não prevê nenhuma alternativa para a doença, caso em que não há conta a comparar e o caminho é o dos requisitos da ADI 7.265;
• quando o medicamento já tem cobertura obrigatória, como os antineoplásicos orais, caso em que não há o que negociar: o plano deve cobrir;
• quando o paciente não preenche os critérios da diretriz de utilização para a alternativa do rol, porque então o plano não teria de pagá-la, e a comparação perde força.

O que o relatório não resolve

A operadora não é obrigada a aceitar a comparação de custo, e a regra que permite excluir o medicamento domiciliar continua valendo. O relatório não garante a autorização.

Ele transforma uma negativa automática em uma decisão que a operadora precisa justificar diante dos próprios números. E, se o caso for à Justiça, a prova já estará pronta.

Para entender como a ADI 7.265 afetou as negativas por uso domiciliar, mantemos um guia sobre o que responder à negativa por uso domiciliar.

Normas e decisões para consulta

• Lei 9.656/1998, art. 10, VI (Planalto);
• Resolução Normativa 465/2021 da ANS (BVS Ministério da Saúde);
• Anexo II da RN 465/2021, diretrizes de utilização (ANS);
• RN 553/2022, diretriz 65.5, psoríase (BVS Ministério da Saúde);
• Parecer Técnico 20/2024 da ANS, medicamentos para tratamento domiciliar;
• Precedentes do STJ sobre medicamento de uso domiciliar, compilados pelo TJDFT;
• Tabela de preços da CMED (Anvisa);
• ADI 7.265, acórdão de 18/09/2025 (LexML);
• Resolução CFM 2.381/2024, sobre a emissão de documentos médicos (CFM).