Créditos da imagem: Unimed

A 1ª Vara Cível da Capital de Maceió determinou que a Unimed Maceió custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito a uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em duas clínicas especializadas fora da rede credenciada da operadora, por prazo indeterminado. A decisão, assinada pela juíza Marclí Guimarães de Aguiar em 13 de maio de 2026, fixou prazo de cinco dias para o cumprimento, sob pena de multa diária de R$ 5 mil, limitada a R$ 50 mil.

O que aconteceu

A ação foi proposta pelos pais de uma criança diagnosticada com TEA nível 1 de suporte, sem deficiência intelectual e com leve alteração da linguagem funcional (CID-10 F84.0/CID-11 6A02.0). A neuropediatra que acompanha o caso prescreveu tratamento multidisciplinar por tempo indeterminado, com carga semanal de 11 horas de intervenção terapêutica, e consignou expressamente que a descontinuidade ou execução inadequada das intervenções implicaria risco concreto de regressão do desenvolvimento neuropsicomotor.

A família então pediu, em tutela de urgência, o custeio integral das terapias em duas clínicas especializadas fora da rede credenciada da Unimed Maceió, conforme a prescrição médica. O valor atribuído à causa foi de R$ 163.200.

O conflito central

A controvérsia envolveu três pontos clássicos da judicialização da saúde suplementar em casos de TEA: a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, os limites do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a possibilidade de cobertura fora da rede credenciada.

A juíza partiu de fundamentos constitucionais (artigos 6º, 196, 198 e 199 da Constituição Federal) e citou expressamente a Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, e que garante à pessoa com TEA o acesso integral às ações e serviços de saúde, incluindo atendimento multiprofissional e diagnóstico precoce.

A magistrada também aplicou a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o CDC se aplica aos contratos de plano de saúde, e destacou que o exercício da prerrogativa contratual pela operadora encontra limites na boa-fé objetiva e na função social do contrato.

Sobre o rol da ANS

Um ponto central da fundamentação foi a aplicação do entendimento consolidado pela Segunda Seção do STJ sobre o rol da ANS. A juíza registrou que, em regra, o rol é taxativo, mas pode haver cobertura excepcional de tratamento fora dele desde que cumpridos critérios cumulativos: ausência de substituto terapêutico, comprovação da eficácia do tratamento pela medicina baseada em evidências, recomendação de órgãos técnicos de renome e ausência de indeferimento expresso pela ANS.

Para a magistrada, os critérios estavam preenchidos no caso concreto. “Ainda que se alegue que os tratamentos pugnados não estejam previstos no rol da ANS, por certo não há substituto terapêutico para a patologia apresentada e, mais ainda, há comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências como há muito se verifica em casos análogos”, registrou na decisão.

A juíza citou ainda três precedentes do próprio Tribunal de Justiça de Alagoas e do Tribunal de Justiça de São Paulo que reconheceram a obrigatoriedade da cobertura integral, por prazo indeterminado, do tratamento multidisciplinar prescrito para crianças com TEA, afastando limitações de número de sessões impostas pelas operadoras.

O outro lado

Por se tratar de decisão liminar concedida antes da citação, a Unimed Maceió ainda não apresentou defesa nos autos. A operadora foi citada para se manifestar no prazo de 15 dias.

Em casos semelhantes de cobertura fora da rede credenciada, operadoras de planos de saúde costumam sustentar que a cobertura está limitada aos prestadores credenciados, que o tratamento fora da rede só seria devido em situações específicas como urgência ou emergência, e que a substituição da rede deve observar critérios técnicos e contratuais. Esses argumentos, no entanto, ainda não foram apresentados nos autos deste processo.

O alcance da liminar

A decisão impõe à Unimed Maceió o custeio integral das terapias prescritas, sem imposição de limite de sessões, por prazo indeterminado e nos exatos termos da prescrição médica. A liminar também alcança eventuais medidas supervenientes relacionadas à doença que se mostrem necessárias à manutenção da saúde da criança.

A juíza determinou ainda que a operadora se abstenha de criar qualquer fato que cause embaraço, óbice ou desvirtuamento dos efeitos da medida, sob pena da multa diária fixada. Concedeu os benefícios da justiça gratuita à família e prioridade de tramitação processual, com fundamento no artigo 8º da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência). O Ministério Público do Estado de Alagoas será cientificado.

A liminar é provisória e o mérito da ação ainda será julgado após a manifestação da Unimed Maceió e a fase de instrução probatória.

O processo tramita sob o nº 0719763-04.2026.8.02.0001, na 1ª Vara Cível da Capital de Maceió.

A advogada Livia Barbosa (OAB/SP 515.147) representou o impetrante.

Redação Lawletter

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