Famílias têm sido obrigadas a abrir empresas para ter direito de participar do sistema privado de assistência à saúde. Não é força de expressão. É a engenharia que sustenta boa parte do mercado de planos coletivos no Brasil.
É como obrigar um trabalhador a abrir um MEI para prestar o serviço que faria como CLT. Impõe-se a forma de fora para afastar a proteção que viria com a substância, e a conta sobra para o consumidor.
Vale aqui o princípio da primazia da realidade. Pouco importa o nome dado ao contrato, importa o que ocorre na prática. Um “coletivo empresarial” de cinco pessoas de uma mesma família não é coletivo de coisa alguma, é um plano familiar com outra etiqueta.
A resposta à pergunta do título segue duas lógicas, que se somam e nunca andam sozinhas.
A primeira: havendo uma família no contrato, trata-se de falso coletivo, pois o contrato de plano de saúde não está inserido dentro de qualquer lógica produtiva. Aqui, portanto, a regra do artigo 39 da RN 557/2022 da ANS, que equipara ao plano individual o beneficiário sem vínculo de elegibilidade, aplica-se por analogia. O teto da ANS para o individual passa a reger o contrato e, assim, os reajustes passados e futuros devem seguir o índice da agência reguladora.
A segunda: essa tese nunca deve ser usada de forma isolada, porque compete sempre ao plano de saúde provar o reajuste. E aqui não se discute inversão do ônus da prova. A razão é anterior: o direito não admite prova negativa, e os documentos da sinistralidade pertencem, por definição, à operadora. Quem tem os números é quem deve exibi-los. Desenvolvo esse ponto no Manual de Direito da Saúde Suplementar, atualmente na 3ª edição.
No fundo de tudo está uma escolha da ANS. Ao regular o reajuste, a agência separou os contratos de até 29 vidas dos de 30 ou mais e tratou cada grupo de um jeito. Essa opção, e não o acaso, abriu a porta para o falso coletivo, onde 88% dos contratos possuem até 04 beneficiários vinculados ao plano de saúde. Ou seja, são, em regra, famílias, não empresas. E como tal precisam ser tratadas.
Os números de 2026 expõem a desproporção. No segmento de pequenas e médias empresas, as quatro maiores operadoras divulgaram estes reajustes:
A média das quatro maiores, de 12,42%, é 2,43 vezes o teto de 5,11% que a ANS fixou para o plano individual em 2026, o menor desde 2000 fora o índice negativo de 2021. São 7,31 pontos de diferença, para risco equivalente e diante da mesma inflação médica, já que a própria agência apurou variação das despesas assistenciais de 8,32% no período.
Convém o rótulo técnico, que reforça o argumento. O número da operadora aqui é o índice de agrupamento dos contratos com menos de 30 vidas, o mais regulado e diluído do coletivo. Acima de 30 vidas, na livre negociação, costuma subir mais.
A Lei 9.656/1998 não fixa teto para o coletivo. A ANS poderia ter estendido ao pequeno coletivo, aos contratos “empresariais” destinados às famílias, a mesma proteção do individual. Preferiu outro caminho.
Pela RN 565/2022, que substituiu a RN 309/2012, a operadora deve reunir todos os seus contratos com menos de 30 vidas num agrupamento único e aplicar a esse conjunto um percentual único. O discurso é diluir risco. O efeito é outro, porque a metodologia do agrupamento é de livre estabelecimento da operadora, sem teto público, calculada e aplicada por quem cobra, com pouca ou nenhuma transparência.
O corte de 29 para 30 vidas não levou o teto da ANS ao pequeno coletivo. Criou um regime paralelo, que parece proteção e opera como autorregulação de preço.
A RN 557/2022, que revogou a RN 195/2009, fecha o quadro. Ela admite que o empresário individual contrate coletivo empresarial e, no artigo 39, equipara ao individual o beneficiário que ingressa sem os requisitos de elegibilidade. O dispositivo, na letra, mira o beneficiário inelegível. Por analogia, e pela primazia da realidade, a mesma lógica alcança o contrato que é familiar na essência.
Quando o contrato reúne número ínfimo de vidas de uma mesma família, falta o pressuposto econômico do coletivo, que é a mutualidade entre uma população capaz de diluir sinistros. Sem população, não há diluição, e o reajuste por sinistralidade aplicado a cinco pessoas é a transferência integral do risco do negócio para o consumidor. Trato dessa distinção, com a jurisprudência aplicável, no Manual de Direito da Saúde Suplementar.
A jurisprudência do STJ admite, em decisões de turma, tratar o contrato coletivo atípico, de número ínfimo de participantes e finalidade familiar, como individual ou familiar, sujeito ao teto da ANS. Cabe registrar que não se trata de tese de recurso repetitivo, e sim de linha consolidada de turma, hoje seguida por TJSP, TJPE e outros tribunais, sem o peso de súmula ou tema vinculante.
A trava que torna a tese operacional veio no REsp 2.065.976/SP. A 3ª Turma, sob relatoria da Ministra Nancy Andrighi (julgado em 23/04/2024), assentou que o reajuste por sinistralidade só vale “se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano”. A demonstração é condição prévia, não justificativa posterior.
Na restituição, o Tema 610/STJ (2ª Seção, relator para acórdão Ministro Marco Aurélio Bellizze, REsp 1.360.969/RS e 1.361.182/RS) sujeita a repetição do indébito à prescrição trienal do artigo 206, § 3º, IV, do Código Civil. Isso limita quanto se recupera, sem afetar a nulidade dos reajustes.
A defesa da operadora tem boa versão, e convém enfrentá-la na forma mais forte. Sustenta que o coletivo é livre por lei, que a ANS não fixa teto, que a RN 557/2022 autoriza o empresário individual, que o reajuste segue o mutualismo e o agrupamento previstos em resolução, e que os índices são auditados por empresas independentes.
O argumento prova menos do que pretende. A forma legítima não valida o reajuste. O coletivo regular continua obrigado a demonstrar, por apólice, o desequilíbrio que invoca. Relatórios de procedimentos previamente acordados, feitos por amostragem sobre dados da própria operadora, não constituem auditoria de asseguração nem suprem o extrato pormenorizado exigido pelo STJ.
Quando o contrato tem cinco vidas de uma família, sequer há mutualismo, porque não existe população sobre a qual diluir. Sobra preço fixado de um lado só, vedado pelo artigo 51, X, do CDC, e vantagem manifestamente excessiva, do artigo 39, V.
Daí o movimento que serve ao advogado e ao juízo. A impugnação ao reajuste do pequeno coletivo empresarial se estrutura em cascata.
Como pedido principal, a descaracterização do falso coletivo e a equiparação ao plano individual ou familiar, com aplicação retroativa dos índices da ANS.
Como pedido sucessivo, válido ainda que se reconheça a natureza coletiva, a nulidade dos reajustes por sinistralidade não demonstrados por extrato pormenorizado, na linha do REsp 2.065.976/SP.
O ônus de provar é do plano, e a razão não está na inversão consumerista. Está em algo anterior: ninguém é obrigado a produzir prova negativa, e os documentos atuariais estão em poder exclusivo da operadora, hipótese exata da distribuição dinâmica do artigo 373, § 1º, do CPC. A restituição é simples quando ausente má-fé, limitada pela prescrição trienal do Tema 610.
A cascata não é exercício de gabinete. Em caso recente patrocinado pelo escritório, uma microempresa do ramo de moda mantinha um “coletivo empresarial” com cinco beneficiários, todos de uma mesma família e nenhum empregado. Entre 2022 e 2025, os reajustes anuais fizeram a mensalidade acumular alta de 104%, mais que o dobro, enquanto uma das beneficiárias tratava um carcinoma. A 7ª Vara Cível de Santo André reconheceu o falso coletivo, declarou nulos os reajustes acima dos índices da ANS para pessoa física, determinou o recálculo desde a contratação e a restituição simples do pago a maior, respeitada a prescrição trienal (processo 4001223-96.2026.8.26.0554, sentença de 19/05/2026).
Resta a pergunta de fundo, que a técnica autoriza fazer depois de demonstrada. Por que tanta família compra “empresa” para ter plano de saúde? Porque o plano individual quase sumiu da prateleira.
Na contestação desse mesmo caso, a Bradesco afirmou não comercializar planos individuais desde 2007. A frase, dita em defesa, é a melhor síntese do problema.
O teto que a ANS criou para proteger o plano individual tornou-o comercialmente indesejável para a operadora, que deixou de oferecê-lo e empurrou o consumidor para o coletivo sem teto, inclusive para o coletivo empresarial de fachada. A régua que deveria proteger virou o motivo do esvaziamento.
Enquanto a regulação não enfrentar essa assimetria, o teto do individual seguirá alcançando o coletivo empresarial pela via que sobrou, a do Judiciário, contrato a contrato, quando o beneficiário descobre que pagou, por anos, mais que o dobro do que pagaria se a lei o deixasse ser apenas uma pessoa física.
Em síntese, o teto da ANS para o plano individual alcança o coletivo empresarial quando:
- o contrato reúne número ínfimo de vidas, em regra de uma mesma família, sem população que permita diluição de risco (falso coletivo), aplicando-se por analogia o artigo 39 da RN 557/2022;
- a operadora não demonstra, por extrato pormenorizado e prévio, o incremento da sinistralidade da apólice específica (REsp 2.065.976/SP, 3ª Turma), ônus que é seu porque não há prova negativa e os documentos lhe pertencem;
- reconhecida a descaracterização ou a abusividade, os reajustes excedentes são nulos, recalculam-se as mensalidades pelos índices da ANS e restitui-se o pago a maior, de forma simples, respeitada a prescrição trienal (Tema 610/STJ).
Elton Fernandes
Elton Fernandes é advogado especialista em Direito da Saúde, com atuação nacional e sólida formação acadêmica no Brasil e no exterior. Professor, autor e conferencista, dedica sua carreira à defesa do acesso à Justiça e ao aprimoramento técnico de profissionais da área.